Глава 3. Клиническая картина

• Клиническая картина РМЖ достаточно разнообразна.
• На ранних этапах своего развития заболевание часто протекает бессимптомно. Именно с этим обстоятельством связаны все более активное внедрение скрининга и поиск наиболее информативных лабораторных тестов, позволяющих диагностировать болезнь как можно раньше.
• При так называемых непальпируемых опухолях диагноз ставится на основании данных визуализации (МРТ, маммография, УЗИ молочных желез).
• При пальпируемом размере опухоли в молочной железе определяется плотное, иногда плотноэластическое образование, ограниченно подвижное в окружающих тканях. Симптом Кенига при этом положительный.

Симптом Кенига — при перемене положения тела пациентки во время осмотра на горизонтальное ранее определяемое образование не меняется по локализации и тактильным ощущениям. Пальпаторные характеристики также не меняются.

• Отсутствие капсулы (псевдокапсула) и инфильтративный рост приводят к ограничению подвижности.
• Помимо этого, инфильтративный рост опухоли в ткани молочной железы, приводящий к деформации связок Купера, провоцирует развитие своеобразных кожных симптомов.

Кожная симптоматика является визуальной «визитной карточкой» злокачественного новообразования.

• Иногда единственной жалобой больной будут кровянистые или серозные выделения из соска молочной железы, без пальпируемого образования. В этом случае после цитологической верификации в целях визуализации объема внутрипротокового поражения выполняется дуктография.
• Из ранних кожных симптомов обычно определяется симптом патологической морщинистости кожи над опухолью, симптом умбиликации, или пупкообразного втяжения кожи, иногда симптом «площадки» (рис. 3.1–3.3).

Рис. 3.1. Симптом патологической морщинистости кожи над опухолью

Рис. 3.2. Симптом умбиликации (втяжение кожи над опухолью)

Рис. 3.3. Кровянистые выделения из соска молочной железы

• В более запущенных случаях женщина обычно жалуется на увеличение железы в размерах, отек или ее деформацию, уплощение или втяжение соска, покраснение кожи железы, увеличение подмышечных ЛУ (рис. 3.4–3.9). У некоторых пациенток могут возникать болевые ощущения в подмышечной области с иррадиацией в руку.

Рис. 3.4. Местно­рас­про­стра­нен­ный рак молочной железы: увеличение железы в размерах, отек ареолы, уплощение соска (симп­том Краузе)

Рис. 3.5. Двусторонний синхронный рак молочных желез: 1 — увеличение железы в размерах, отек ареолы; 2 — деформация левой железы за счет выбухания опу­холи, втяжения соска

Рис. 3.6. Местно­рас­про­стра­нен­ный рак молочной железы: симп­том «лимонной корки» — отек кожи железы, ареолы, уплощение соска (симптом Краузе)

Рис. 3.7. Местно­рас­про­стра­нен­ный рак молочной железы: 1 — симптом умбиликации; 2 — отек ареолы, уплощение соска (симп­том Краузе)

• При обширном местном распространении и осложнении процесса возможны изъязвление кожи над опухолью, распад и кровотечение, что создает ургентную ситуацию (рис. 3.10–3.13).
• В случаях генерализованного заболевания жалобы пациенток часто связаны с локализацией очагов отдаленного прогрессирования: боли в позвоночнике, костях скелета, кашель, одышка, желтуха, изменения со стороны центральной нервной системы.

Рис. 3.8. Местнораспространенный рак молочной железы: 1 — деформация, гиперемия и отек кожи, а также сосково-ареолярного комплекса; 2 — внутрикожные сателлиты

Рис. 3.9. Местно­рас­про­стра­ненный рак: 1 — конгломерат аксиллярных лимфатических узлов; 2 — деформирующая молочную железу опухоль верхненаружного квадранта

Рис. 3.10. Экзофитная опухоль с распадом и угрозой крово­течения. (Предоставлено проф. В.М. Мои­сеенко)

Рис. 3.11. Опухоль занимает всю молочную железу с экзофитным компонентом, распадом и угрозой кровотечения. (Предоставлено проф. Д.Л. Сперанским)

• С клинических позиций РМЖ может проявляться как узловой или диффузный процесс. В табл. 3.1 представлены основные симптомы, характерные для этих вариантов.
• Узловые РМЖ встречаются наиболее часто — 75–80% клинических случаев.

Рис. 3.12. Изъязвившаяся опухоль левой молочной железы. (Предоставлено проф. Д.Л. Сперанским)

Рис. 3.13. Изъязвившаяся опухоль

Таблица 3.1. Клинические симптомы рака молочной железы

• Диффузные формы диагностируют намного реже.
• К ним относят: инфильтративно-отечную, маститоподобную, рожистоподобную формы и панцирный рак. В зарубежной литературе принят термин «воспалительный рак молочной железы», что определяется схожестью клинических проявлений воспаления и неопластического процесса.
• К редкой клинико-морфологической нозологии относится рак Педжета молочной железы (составляет не более 4% клинических случаев).
• На первых этапах своего развития характеризуется экземоподобным поражением соска или сосково-ареолярного комплекса с образованием эрозированного, иногда зудящего участка.
• Часто первые попытки лечения связаны с использованием местных мазевых противовоспалительных и эпителизирующих препаратов, посещением дерматолога.
• Когда же процесс захватывает значительную часть ареолы с развитием внутрипротокового рака в крупных протоках подсосковой зоны, определяемых на рентгенограмме, все сомнения в природе этого заболевания исчезают (рис. 3.14–3.16).