Азка Афзал, Холланд Каплан, Тина Мотазеди, Талья Кюреши, Лайла Уок-Колбёрн
Введение
Лаборатория может стать самым ценным инструментом врача в рамках клинической диагностики. Результаты, предоставленные лабораторией, способны помочь улучшить диагностику, подобрать лечение и продемонстрировать прогностическую ценность лечащему врачу. С появлением автоматизации, интеграцией геномики и протеомики в микробиологию врачи получили возможность быстрой диагностики и максимально раннего начала лечения, чем когда-либо прежде. Однако интерпретация результатов по-прежнему зависит от назначения верного теста врачом и качества образца, полученного лабораторией. Для обеспечения высококачественных результатов работа с образцами требует соблюдения правил их отбора, забора и транспортировки. Улучшение качества образцов возможно при налаживании коммуникации между врачом, медсестрой и персоналом лаборатории. Врач должен сначала обдумать возможность наличия инфекции у пациента, а при положительном ответе — оценить, какой тип микроорганизма мог ее вызвать. Врач может выстроить свою работу под конкретную группу микроорганизмов, координируя с персоналом забор и обработку образцов. Диагноз инфекционного заболевания лучше всего устанавливать путем применения глубоких знаний в медицинской и лабораторной науке. Кроме того, понимание принципов эпидемиологии и фармакокинетики антибиотиков важно для подбора лечения. Интегрируя стратегический взгляд на взаимодействие организма-хозяина и микроорганизмов, врач может начать лечение в ранние сроки и предотвратить ухудшение состояния больного. Очевидно, лучшие исходы для пациентов формируются в результате тесного сотрудничества медицинской бригады, состоящей из врачей, медсестер и лабораторного персонала.
Данную главу мы начнем с описания различных лабораторных инструментов, используемых для идентификации микроорганизмов. Для решения диагностических задач и корректного назначения анализов врачи должны понимать механизмы и знать инструменты, доступные им в лаборатории. Кроме того, знание времени забора конкретных образцов и обращения с ними важно для получения высококачественных результатов. Данная глава уникальна тем, что в ней освещены анализы с учетом специфических микроорганизмов. Бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные инфекции рассмотрены отдельно, а каждая отдельная группа микроорганизмов будет рассмотрена в рамках лабораторных исследований.
Лабораторные инструменты
Посевы
Бактериальные
Стационары должны оптимизировать наилучшие практики в отношении отбора образцов, обращения с посевами крови и их анализа. Зачастую это игнорируемый, но важный компонент обеспечения оптимального лечения пациентов во всех условиях и популяциях, который позволяет уменьшить финансовые расходы и увеличить точность диагностики бактериальных инфекций. Посевы крови служат крайне важным диагностическим инструментом для выявления бактериемии и тяжелого сепсиса, что способно помочь назначить прицельную схему лечения при обнаружении конкретных бактерий [1]. Для выявления истинного патогена важны правильный забор образца и надлежащее обращение с ним. Ошибки на этих этапах могут привести к непреднамеренному попаданию бактерий в образец, что не будет способствовать должному лечению пациента. Кроме того, катетер-ассоциированные гематогенные инфекции регистрируют в большинстве стационаров по всему миру [2]. Таким образом, влияние правильного забора материала для посева крови значимо для обеспечения качества лечения в больницах.
Существует множество причин для оптимизации забора посевов крови и обращения с ними. Во-первых, медицинские бригады не хотят сталкиваться с ложноотрицательными результатами посевов крови. Улучшение выявления истинных патогенов позволяет врачу подобрать антибиотики и снизить продолжительность госпитализации. Помимо этого, уменьшение загрязнения посевов крови (то есть ложноположительных результатов) может иметь достаточное влияние на финансы и безопасность в ходе лечения пациентов. Одно исследование показало, что загрязненные посевы в течение 1 года обусловливают в среднем 2000 лишних дней госпитализации стоимостью приблизительно 1,9 млн долларов [3]. Кроме того, данные литературы свидетельствуют о том, что до 50% пациентов с загрязненными посевами получают лечение антибиотиками. Это ведет к неверному подбору терапии и увеличению количества осложнений, в том числе аллергических реакций, инфекций, вызванных Clostridium difficile, и появлению антибиотикорезистентных микроорганизмов [4]. Также во многих стационарах мира, особенно в США, катетер-ассоциированные гематогенные инфекции отнесены к отрицательной больничной статистике качества. Таким образом, ложноположительные посевы крови могут обусловить снижение финансирования больницы и усиление контроля над метриками качества в учреждении.
Посевы крови назначают всем пациентам с лихорадкой (≥38 °C), лейкоцитозом, абсолютной гранулоцитопенией или комбинацией этих факторов. К конкретным показаниям относятся сепсис, менингит, катетер-ассоциированная бактериемия, эндокардит, септический артрит, остеомиелит, лихорадка неясного генеза. Посевы крови не всегда показаны пациентам с пневмонией и инфекциями мягких тканей, однако их можно назначить в отдельных случаях.
В идеале забор крови для посевов следует провести до начала эмпирической антибиотикотерапии. Врач, проводящий забор, должен соблюдать должную гигиену рук и надеть перчатки для профилактики загрязнения. Большинство загрязняющих микроорганизмов находится на коже. Чрезвычайно важна ее антисептическая обработка. Для подготовки зоны венепункции можно применять средства на основе спиртов, хлоргексидина и йода [5]. Метаанализ шести рандомизированных контролируемых испытаний показал, что продукты на основе спирта ассоциируются с наименьшей частотой загрязнения [6]. Рекомендуют очистить зону кожи размером 2×2 см по кругу перед введением иглы в вену. Материал для посевов крови должен быть упакован в специальные контейнеры, резиновые крышки также подлежат дезинфекции перед посевом. Материал для посевов крови следует всегда отбирать в ходе венепункции периферических вен, за исключением особых случаев. Более высокую частоту загрязнения отмечают при заборе материала из внутрисосудистых катетеров [7]. Необходимо избегать забора материала в области проведения инфузий, а также в зонах недавнего хирургического лечения или лучевой терапии [8]. Однако существуют показания к забору посевов через катетер, когда они могут продемонстрировать лучшую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность. Американское общество инфекционных болезней рекомендует забор парных образцов крови из катетера и периферической вены при подозрении на катетер-ассоциированную гематогенную инфекцию. Максимальную пользу от посевов крови отмечают при по меньшей мере двукратном заборе материала, что позволяет повысить частоту высевания с 73% (одна точка) до >99% (три точки) [9]. При большинстве инфекций необходим двукратный посев крови, а при подозрении на эндокардит — минимум трехкратный. Также важно отметить, что каждый очередной посев следует отбирать из разных точек. Посевы крови необходимо доставить в лабораторию в течение 2 ч при комнатной температуре, их нельзя охлаждать и тем более замораживать. Также важно сначала провести посев во флаконы для культивирования аэробов в целях оптимизации результатов, поскольку известно, что анаэробные микроорганизмы бывают возбудителями менее 4% инфекций. Необходимо обратить внимание на маркировку флаконов с материалом для посева (время, имя человека, проводившего забор анализа, место забора). Соблюдение этих методик при заборе и обработке посевов крови обеспечит безопасность, повышение качества и финансовых показателей процесса лечения пациентов в стационаре.