Жеральд Марин-Гарсия, Хавьер Перес-Фернандес, Глория Родригес-Вега
Эпидемиология
Бешенство остается глобальной проблемой общественного здравоохранения. Случаи бешенства зарегистрированы более чем в 150 странах мира, наибольшая их частота приходится на Африку и Азию. По оценкам ВОЗ, бешенство уносит более 58 000 жизней каждый год [1]. В США ежегодно регистрируют лишь 1–3 случая болезни [2]. Данная низкая частота обусловлена программами вакцинации псовых животных, а также эффективностью современной профилактики. Бешенство обусловливает значимую мировую финансовую нагрузку — приблизительно 8,6 млрд долларов США было потрачено в 2015 г., что более чем на 0,5 млрд выше, чем в 2005 г. [3].
Бешенство представляет собой неврологическое заболевание, которое приводит к подавлению дыхательной функции и коме. С учетом низкой распространенности в развитых странах, лечащие врачи должны помнить о возможности его развития и оперативном начале лечения в достаточном объеме до возникновения неврологических проявлений.
Этиология
Вирус бешенства представляет собой одноцепочечный РНК-вирус в форме «пули» из рода Lyssavirus. Как и большинство лиссавирусов, он обладает тропностью к ЦНС. Вирус имеет две функциональные единицы — внутренний нуклеокапсидный core и липопротеиновую оболочку. Вирус передается со слюной, обычно при укусах инфицированных млекопитающих. Псовые животные — наиболее распространенные переносчики болезни во всем мире (более 99% всех случаев). Контроль и широкие обязательные компании по вакцинации собак позволили фактически устранить бешенство, передаваемое собаками, в Западной Европе, Канаде, США, Японии и некоторых странах Латинской Америки [4]. В США главные резервуары вируса — летучие мыши, еноты, лисы и скунсы. В большинстве случаев на американских континентах бешенство к человеку передается от летучих мышей. Существуют и другие менее распространенные механизмы инфицирования (донорство органов или ингаляция аэрозолей с вирусом при обращении с зараженными материалами в исследовательских лабораториях или пещерах летучих мышей) [5, 6].
Патогенез
После инфицирования вирус реплицируется в мышцах человека, получая доступ к нервной системе через двигательные концевые пластинки и перемещаясь по периферической нервной системе к спинному мозгу со скоростью 50–100 мм/сут [7]. Отсюда ускоряется ретроградная миграция, и вирус достигает ЦНС. Распространение в ЦНС происходит от клетки к клетке через синаптические соединения [7]. По достижении ЦНС может возникать системная инвазия в органы с богатой иннервацией вследствие антероградного аксоплазматического потока. Наиболее часто поражены слюнные железы, сердце, легкие и органы брюшной полости. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев и не зависит от локализации укуса.
Как полагают, длительный инкубационный период обусловлен низким титром возбудителя и существованием эндогенных механизмов замедления экспрессии и репликации РНК, но при этом с неполным иммунным ответом [8]. В отдельных случаях бешенство развивалось через несколько лет после укуса [9]. Патогенез поражений при бешенстве до конца не ясен. Исследования in vitro показали, что взаимодействие между вирусным фосфопротеином P и митохондриями нейронов ведет к чрезмерному образованию реактивных кислородных радикалов и в итоге к нейротоксичности [10].
Клинические проявления
Клиническая картина бешенства может быть гетерогенной. В целом ее делят на три разных периода: продромальный, острых неврологических проявлений и кому.
Продромальный период
Продромальный период соответствует репликации вируса и его ретроградной миграции в спинномозговой ганглий. В половине случаев возникает невропатическая боль в месте укуса с проксимальной иррадиацией. В течение данного периода возможны другие неспецифические симптомы, связанные с острым воспалительным иммунным ответом: общая слабость, лихорадка, ознобы, тошнота, рвота, фарингит, миалгии и быстрая утомляемость. Данный период длится от 2 до 10 дней [11].
Период неврологических проявлений
Период острых неврологических проявлений проявляется двояко: гиперактивное и паралитическое бешенство. Первый вариант встречается чаще. Клиническая картина разворачивается еще в продромальный период, при этом первыми симптомами становятся тревожность, бессонница и депрессия. По достижении самого периода возможны классическая гидрофобия и аэрофобия, а также бред. В этот период развиваются мышечные спазмы в ответ на тактильные, слуховые, зрительные или обонятельные стимулы (вплоть до опистотонуса). К симптомам со стороны вегетативной системы относятся тахикардия, слюноотделение, слезоотделение, колебания температуры тела.
Почти у трети пациентов развивается паралитическая форма, что делает диагностику затруднительной [8]. Обычно она начинается с места укуса и распространяется симметрично или асимметрично по восходящей траектории. По мере усугубления паралича в области поражения могут появляться симптомы со стороны нижнего двигательного нейрона (фасцикуляции, ослабление или утрата глубоких сухожильных рефлексов). Также могут возникать лихорадка и ригидность затылочных мышц. Данная форма прогрессирует с развитием дыхательной недостаточности.
Кома
Кома соответствует естественному прогрессированию заболевания, и в большинстве случаев после начала периода неврологических проявлений она неизбежна, несмотря на активную терапию. После развития комы большинство пациентов умирают в течение нескольких недель из-за неукротимых судорог, обусловленных энцефалитом, сердечных аритмий, острого респираторного дистресс-синдрома и осложнений длительной механической вентиляции легких.