Диагностика аллергических заболеваний ЖКТ включает в себя диагностику ПА, определение механизма аллергического воспаления, выявление вторичных нарушений функционирования ЖКТ.
Диагностика ПА в настоящее время должна проводиться согласно международным [1–7] и отечественным [8, 9] согласительным документам, рекомендациям ведущих ученых [8, 10, 11], основанным на принципах доказательной медицины. Согласно этим документам, единого общепризнанного диагностического теста, на основании которого устанавливается диагноз ПА, не существует. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (IV, D), клинической картины заболевания (IV, C), результатов специфического аллергологического обследования с пищевыми аллергенами (III, C), а также на основании полного исчезновения симптомов после назначения элиминационной диеты (V, D). Ведущее значение придается анамнезу и провокационным тестам [1–11].
Анамнез. При сборе анамнеза необходим подробный расспрос родителей для выявления наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям. Выясняют связь симптомов с употреблением пищевых продуктов, их разновидностей и количества.
Если кожные, гастроинтестинальные или респираторные симптомы возникают после употребления одного и того же продукта, реакции, как правило, не зависят от разновидности этого продукта и явную реакцию вызывает даже незначительное количество продукта, можно думать о ПА. При неаллергической ПН употребление одного и того же продукта не всегда сопровождается симптомами заболевания, реакции зависят от вида одного и того же продукта и обычно реакция зависит от количества съеденного [12]. Если в анамнезе нет указаний на явный аллерген, рекомендуется ведение пищевого дневника. Информативность дневника зависит от полноты описания не только съеденных продуктов, но и их состава (ингредиенты, указанные на этикетке). Учитываются все компоненты, при этом обращают внимание, что яичный белок часто обозначают как альбумин (albumin, иногда albumen), протеин, лизоцим (lysozyme); молочный — как казеин [13–15]. Пример ведения пищевого дневника приведен в табл. 5.1.
Таблица 5.1. Пример пищевого дневника [11]
Пищевой дневник
Дата
| Время приема пищи | Продукты Напитки Лекарственные препараты | Время появления симптомов | Характер симптомов и их продолжительность |
| | | | |
Необходимо оценить время появления аллергических реакций. Время между приемом аллергена и появлением симптомов может быть от нескольких минут до двух часов после еды (типично для IgE-опосредованной ПА) или от нескольких часов до 2–3 сут после приема пищи (типично для иммунокомплексной клеточно-опосредованной непереносимости). При сочетании обоих патогенетических механизмов время появления симптомов может быть разным [16, 17].
Таблица 5.2. Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока [19]
| | Дети грудного и раннего возраста | Дети старшего возраста | «Немедленные» реакции — развиваются в период от нескольких минут до 2 ч |
| Пищеварительная система | Дисфагия, срыгивания, колики, боли в животе, рвота, анорексия, отказ от еды. Диарея ± синдром экссудативной энтеропатии и/или гемоколита. Запор ± перианальная сыпь. Отставание в физическом развитии. Железодефицитная анемия | Дисфагия. Ощущение «пищевого комка». ГЭР. Диспепсия. Тошнота, рвота. Анорексия, чувство раннего насыщения. Диарея ± синдром экссудативной энтеропатии и/или гемоколита. Запор. Боли в животе. Железодефицитная анемия | Рвота |
| Респиратор-ный тракт | Ринит. Обструктивный синдром. Кашель (при отсутствии инфекционного процесса) | Ринит. Обструктивный синдром. Кашель (при отсутствии инфекционного процесса) | Обструктивный синдром. Затруднение дыхания |
| | Дети грудного и раннего возраста | Дети старшего возраста | «Немедленные» реакции — развиваются в период от нескольких минут до 2 ч |
| Кожные покровы | Крапивница. АД. Ангионевротический отек | Крапивница. АД. Ангионевротический отек | Крапивница. Ангионевротический отек |
| Системные реакции | Анафилаксия. Шоковая реакция с развитием тяжелого метаболического ацидоза, рвоты и диареи | Анафилаксия | Анафилаксия. Шоковая реакция с развитием тяжелого метаболического ацидоза, рвоты и диареи |
Анализ возраста пациента помогает предположить наиболее вероятные аллергены. Так, у детей раннего возраста наиболее частые аллергены — коровье молоко, яйца, пшеница, соя; у детей старшего возраста и взрослых — орехи, морепродукты, рыба и фрукты [18]. В рамках протокола ESPGHAN особый акцент экспертами сделан на разнообразии клинических проявлений АБКМ. Авторы отмечают, что вовлечение в патологический процесс более чем двух систем повышает вероятность наличия у ребенка АБКМ [3]. В табл. 5.2 систематизированы возможные проявления АБКМ в зависимости от возраста пациентов, сроков возникновения патологической реакции и топики поражения [19].
Для диагностики аллергии к БКМ у младенцев разработана шкала CoMiSS: «Оценка симптомов, возникающих при употреблении коровьего молока». Оцениваются гастроинтестинальные, кожные и респираторные симптомы (рис. 5.1). Максимальная оценка по каждому типу симптомов составляет 6, за исключением респираторных симптомов, где предусматривается максимальная оценка 3. Оценка может варьировать в интервале от 0 до 33 баллов. Если суммарная оценка ≥12 баллов, симптомы, вероятнее всего, связаны с употреблением коровьего молока. Это может указывать на АБКМ. Если суммарная оценка <12, симптомы, вероятно, не связаны с употреблением коровьего молока и нужно искать другие причины. Загрузить оценочную таблицу CoMiSS можно с www.NestleHealthScience.com/comiss. Для подтверждения диагноза АБКМ ребенок должен быть переведен на элиминационную диету, после которой должна быть проведена пероральная пищевая проба [20].