Глава 3. Глотка и пищевод

3.1. Клиническая анатомия глотки

Глотка (pharynx) представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенной между полостью рта и пищеводом. В то же время она служит частью дыхательной трубки, по которой воздух проходит из полости носа в гортань. Глотка простирается от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где она, суживаясь, переходит в пищевод.

По анатомо-физиологическим особенностям и с клинической точки зрения глотка подразделяется на 3 отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку (рис. 3.1). Условными границами между этими частями считают продолжение линии твердого нёба кзади и линию, проведенную через верхний край надгортанника.

Рис. 3.1. Отделы глотки: 1 — вестибулярный отдел гортани; 2 — гортань; 3 — подскладочное пространство; 4 — носоглотка; 5 — ротоглотка; 6 — гортаноглотка; 7 — пищевод; 8 — трахея

Носовая часть глотки, или носоглотка (epipharynx), — небольшая полость позади хоан. На своде ее расположена глоточная миндалина, на боковых стенках видны глоточные устья слуховых труб, окруженные хрящевым валиком.

Книзу носовая часть глотки переходит в ротовую, или ротоглотку (mesopharynx), которая достаточно хорошо обозрима. В ее состав входят мягкое нёбо с язычком, видимая часть задней стенки глотки, зев, который ограничен корнем языка, нёбными дужками с расположенными между ними нёбными миндалинами и мягким нёбом. Слизистая оболочка задней стенки глотки содержит элементы лимфоидной ткани, которые иногда образуют выраженные возвышения — «гранулы».

Кроме того, за задними дужками определяют лимфоидные валики. Слизистая оболочка задней стенки ротовой части глотки покрыта плоским эпителием, содержит значительное количество желез, иннервируется за счет языкоглоточного нерва, волокна которого проходят вблизи кровеносных сосудов и реагируют на их расширение при воспалении, давая ощущение боли, першения.

Ротоглотка (mesopharynx) простирается от уровня твердого нёба до уровня верхнего края надгортанника (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Ротоглотка и полость рта: 1 — твердое нёбо; 2 — язычок; 3 — задняя нёбная дужка; 4 — нёбная миндалина; 5 — передняя нёбная дужка; 6 — задняя стенка глотки; 7 — язык; 8 — десна; 9 — преддверие рта; 10 — нёбные железы; 11 — мышца мягкого нёба; 12 — нёбная артерия; 13 — щечная мышца; 14 — нёбно-язычная мышца; 15 — нёбно-глоточная мышца; 16 — мышца язычка

Ротоглотка через зев широко сообщается с полостью рта. Зев является отверстием, ограниченным сверху мягким нёбом, снизу — корнем языка и с боков — нёбными дужками и расположенными между ними нёбными миндалинами (tonsilla palatina). В ротовой части глотки расположены нёбные миндалины, патология которых до настоящего времени интересует врачей разных специальностей, поскольку большой круг общих заболеваний бывает связан с состоянием именно нёбных миндалин. Каждая нёбная миндалина находится в углублении на боковой стенке ротовой части глотки — в миндаликовой ямочке, ограниченной спереди и сзади мышечными образованиями — нёбными дужками (передними и задними). Нёбная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани с большим количеством располагающихся под слизистой оболочкой фолликулов, содержащих лимфоциты (рис. 3.3). Свободная поверхность миндалины обращена медиально, имеет несколько углублений — это устья лакун, извилистых ходов, углубляющихся в толщу миндалин.

Рис. 3.3. Строение нёбной миндалины: 1 — капсула миндалины; 2 — эпителий; 3 — лимфоидная ткань; 4 — лимфоидные фолликулы; 5 — лакуна

Фолликулы располагаются вдоль этих углублений. Лимфоидная ткань облегает строму миндалины, состоящую из соединительной ткани. Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой, которая сращена с мышцами глотки.

Отток лимфы из нёбных миндалин осуществляется главным образом в шейные лимфатические узлы, расположенные по переднему краю кивательной мышцы, на границе ее верхней и средней трети.

Гортаноглотка (hypopharynx) начинается на уровне верхнего края надгортанника, суживается книзу в виде воронки и переходит в пищевод. В начальном отделе гортаноглотки на корне языка расположена язычная миндалина (tonsilla lingualis) (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Язык и язычная миндалина: 1–9, 12 — мышцы языка; 10, 15 — слепое отверстие; 11, 14 — язычная мин­далина; 13 — нёбная миндалина; 16–19 — сосочки языка

Ниже прикрепления надгортанника гортаноглотка переходит в гортань. По бокам от входа в гортань идут конусовидные сужения глотки, которые называются «грушевидные карманы» (recessus piriformis) — по ним пища направляется в пищевод.

Нёбные, глоточная, язычная миндалины, скопление лимфоидной ткани в области слуховых труб составляют лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера–Пирогова. Одной из важных функций нёбных миндалин считают участие в формировании иммунитета.

Рядом с глоткой имеются клетчаточные пространства (при распространении в них воспалительного процесса бывают серьезные осложнения):

• околоминдаликовое пространство — окружает нёбную миндалину, заполнено рыхлой клетчаткой;
• заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) — расположено позади задней стенки глотки, находится между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией шеи. В толще клетчатки у детей находятся лимфатические узлы, принимающие лимфу из полости носа, околоносовых пазух и сред;
• боковое окологлоточное пространство (spatium latero­pharyn­geum) — имеет непосредственное отношение к органам зубочелюстной системы, ограничено медиально мышцами глотки, латерально — капсулой околоушной слюнной железы, спереди — восходящей ветвью нижней челюсти с расположенными на ней мышцами, сзади — телами двух шейных позвонков, вверху — основанием черепа с отверстиями, через которые проходят крупные сосудистые и нервные стволы. Книзу окологлоточное и заглоточное пространства соединяются с задним средостением.