Глава 4. Гортань, трахея и бронхи

4.1. Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) расположена в передней области шеи, между подъязычной костью и трахеей (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Расположение гортани

Она представляет собой полый орган, образованный хрящами, связками и мышцами. Гортань находится в тесной анатомической связи с щитовидной железой и ее перешейком, крупными сосудами шеи, глоткой и пищеводом (рис. 4.2).

Скелет гортани составляют хрящи: 3 непарных, или крупных, и 3 парных, или мелких (рис. 4.3).

Непарные хрящи:

• перстневидный (cartilago cricoidea);
• щитовидный (cartilago thyroidea);
• надгортанник (cartilago epiglottica).

Рис. 4.2. Проекция гортани на шее: 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — щитовидная железа; 3 — ключица; 4 — грудина

Рис. 4.3. Скелет гортани: 1, 3, 9, 10, 12 — подъязычная кость; 2, 13, 19 — щитоподъязычная связка; 4, 14 — щитовидный хрящ; 5 — щитоперстневидная связка; 6, 7, 22 — перстневидный хрящ; 8, 23 — кольца трахеи; 11 — отверстие для сосудисто-нервного пучка гортани; 15 — перстнетрахеальная связка; 16 — кольцевые связки трахеи; 17 — надгортанник; 18 — щитонадгортанная связка; 20 — рожковидные хрящи; 21 — черпаловидные хрящи; 24 — мембранозная часть трахеи

Перстневидный — самый нижний хрящ гортани, соединяется с первым полукольцом трахеи. Его считают основанием гортани. Свое название он получил от сходства с перстнем: имеется дуга и печатка. С помощью суставов происходит соединение перстневидного хряща со следующим непарным щитовидным хрящом, имеющим 2 почти квадратные пластинки, сходящиеся кпереди под углом и образующие выступ гортани (адамово яблоко, кадык), более заметный у мужчин. Наверху пластинки имеют верхние рога, с помощью которых хрящ соединен с подъязычной костью, и нижние, контактирующие с нижерасположенным перстневидным хрящом.

Третий непарный хрящ — надгортанник — расположен выше всех отделов гортани и может быть виден при отдавливании корня языка книзу. Если перстневидный хрящ — основание гортани, щитовидный — защита полости гортани от внешнего сдавления, то надгортанник — «крышка» гортани, не позволяющая слюне и пищевым массам проникнуть в дыхательную щель в момент глотания.

Парные хрящи:

• черпаловидные (cartilagines arytenoidea);
• рожковидные (cartilagines corniculatae);
• клиновидные (cartilagines cuneiformes).

Основные связки гортани (рис. 4.4)

Рис. 4.4. Хрящи и связки гортани: вид спереди (а) и сзади (б)

Щитоподъязычная срединная и боковая связка — части щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum) соединяет надгортанник с щитовидным хрящом.

Перстнещитовидная, или коническая, связка (lig. cricothyroideum) соединяет дугу перстневидного и нижний край щитовидного хряща.

Имеются также подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum), перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) и надгортанно-черпаловидная (lig. aryepiglottica) связки. К черпаловидным хрящам прикрепляются голосовые складки и основная масса внутренних мышц, раскрывающих и закрывающих голосовую или дыхательную щель (латеральная перстнечерпаловидная, косая черпаловидная, поперечная черпаловидная, голосовая, передняя перстнещитовидная). Все эти мышцы замыкают голосовую щель, и только одна мышца — задняя перстнечерпаловидная — раскрывает ее. Наружные мышцы гортани представлены 3 парными мышцами: грудино-щитовидной, грудино-подъязычной, щитоподъязычной, которые в основном иннервируются блуждающим нервом. Слизистая оболочка гортани служит продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Истинные голосовые складки выстланы плоским эпителием, прочие отделы — мерцательным. В некоторых отделах гортани подслизистый слой развит в значительной степени (язычная поверхность надгортанника, вестибулярные складки, подголосовое пространство). Именно здесь развиваются отеки гортани, приводящие к затруднению дыхания и глотания.

Кровоснабжение гортани осуществляют 2 артерии:

• верхняя гортанная (a. laryngea superior);
• нижняя гортанная (a. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия служит ветвью верхней щитовидной артерии, которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии в области шеи (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Кровоснабжение гортани: 1 — наружная сонная артерия; 2 — внут­ренняя сонная артерия; 3 — яремная вена; 4, 5, 7 — шейные лимфатические узлы; 6 — общая сонная артерия; 8 — подключичная артерия; 9 — щитошейный ствол; 10 — нижняя гортанная артерия; 11 — нижняя щитовидная вена; 12, 13, 14 — претрахеальные лимфатические узлы; 15, 16 — верхняя гортанная артерия; 17 — верхняя гортанная вена

Иннервацию гортани осуществляет верхний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва), проникающий в просвет гортани через отверстие в щитоподъязычной мембране (n. laryngeus superior). Другая ветвь этого нерва, двигательная, иннервирует единственную мышцу — переднюю перстнещитовидную, наклоняющую щитовидный хрящ кпереди и тем самым натягивающую голосовые складки, что сказывается на чистоте голоса. Остальные мышцы гортани иннервируются нижним гортанным, или возвратным, нервом (n. laryngeus inferior).