Язвенная болезнь представляет собой хроническое заболевание, имеющее полициклическое течение, проявлением которого служит локальный дефект или эрозирование в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Язвенная болезнь — одно из наиболее распространенных заболеваний, которым страдают в различных регионах нашей планеты от 0,5 до 7,5%, а в отдельных странах — до 15% всего взрослого населения. Частота ее за последнее столетие возросла в 100 раз. Заболевают язвенной болезнью люди преимущественно в возрасте 35–50 лет, мужчины — в 4–5 раз чаще, чем женщины. Сельское население подвержено этому заболеванию меньше, чем городское. Эту патологию, например, в США на протяжении жизни переносят около 10% мужчин и 5% женщин. При этом следует учесть, что и распространенность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10%. Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки встречают в 3–4 раза чаще, чем язвенную болезнь желудка. В большинстве случаев причиной смерти остается кровотечение. Некоторые хронические заболевания часто повышают риск развития язвенной болезни, например хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, а также заболевания почек.
Патогенез язвенной болезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факторами защиты слизистой оболочки и факторами повреждения. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме НПВС).
Агрессивное звено язвообразования включает увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori).
Как уже говорили, развитие дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки служит результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.
Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2,0.
В связи с этим в первую очередь необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой оболочки желудка, так как она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На рис. 3.1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки служат первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка. Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3.1. Кислотопродуцирующая железа желудка (по: Ito S., Winchester R.J., 1963; Yamada Т., Alpers D.H., Owyang C. et al., 1995)
Слизь относится к защитным факторам, обусловливающим сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока. Она представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1–1,5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности защитная слизь предохраняет клетки слизистой оболочки желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера считают то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.
При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних.
В частности, ионы водорода, проходя через слизистую оболочку, проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, так как в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке), повреждают эндотелий и вызывают частичную или полную их окклюзию. Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой оболочки приводит к ее повреждению и некрозу.
Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который служит мощным стимулятором желудочной секреции.
Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку, синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабатывает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизистая оболочка желудка.
Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синтеза бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравнению со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца не известен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом процессе Helicobacter pylori.