С. Раджа Сабапатай и Родерик Данн
Принципы реконструкции травм верхних конечностей
Восстановление функциональной кисти
(Вставки 7.1 и 7.2)
Вставка 7.1. Принципы немедленной реконструкции верхней конечности - Аккуратное и тщательное иссечение раны.
- Стабильная фиксация скелета.
- Реконструкция сосудов, нервов, сухожилий, костей:
- немедленная и отсроченная.
- Первичное заживление:
- прямое ушивание без натяжения.
- Свободные кожные трансплантаты на те участки, где возможно выполнить свободную кожную пластику — не пересекая сгибательные складки или области, где потребуется вторичная операция на костях, нервах или сухожилиях.
- Кровоснабжаемые лоскуты на области, где невозможно выполнить свободную кожную пластику (замена «подобное подобным»).
- Ранняя мобилизация.
- Хороший результат.
|
Вставка 7.2. Принципы поздней реконструкции верхней конечности - Иссечение рубцовой контрактуры, невролиз, тенолиз.
- Устранение фиксированной деформации.
- Улучшение покрытия мягких тканей с помощью лоскута.
- Восстановление пассивного диапазона движений.
- Поэтапная реконструкция сухожилий с помощью трансплантатов или транспозиции сухожилий.
- Интенсивная реабилитация кисти для восстановления активного диапазона движений.
|
Требования
- Чувствительность.
- Гибкий палец.
- Другой гибкий (или ригидный) палец.
- Сила и активные движения.
- Эстетические аспекты.
Чувствительность
- Восстановление нервов.
- Транспозиция нервов.
- Перенос чувствительной кожи.
Сила
- Стабильность, позволяющая передавать усилие.
- Пересадка сухожилия.
- Функциональная транспозиция мышц.
Реконструкция костей
- Поддержание или восстановление длины скелета с помощью наружной фиксации, внутренней мостовидной пластины или костного трансплантата.
- Если длина скелета утрачена, и имеется рубцовая контрактура, может потребоваться установка вставочного трансплантата или дистракция.
- В кисти можно использовать неваскуляризованный костный трансплантат длиной около 5 см, при условии, что он покрыт мягкими тканями с хорошей васкуляризацией.
- Немедленная костная реконструкция с помощью неваскуляризированного костного трансплантата допустима в чистой ране с хорошим покрытием мягких тканей.
- Более протяженные дефекты могут потребовать васкуляризированного костного трансплантата, особенно если речь идет о ранее инфицированном, плохо васкуляризованном или сильно зарубцованном раневом дефекте.
- Васкуляризованная кость с эпифизом усиливает потенциал роста у детей.
Реконструкция нервов
- Успешная реконструкция нерва — главный фактор хороших результатов лечения сложных повреждений верхней конечности.
- Желательно проводить эпиневральную реконструкцию нерва конец в конец без натяжения.
- При потерях нервной ткани и невозможности прямого восстановления, в чистой ране с хорошим покрытием мягкими тканями, выполняют немедленную реконструкцию нерва с помощью вставки трансплантатов нервов.
- Не покрывайте нервный трансплантат РКТ — произойдет отторжение нервного трансплантата.
- При невозможности реконструкции нерва возможны варианты:
- Потенциальной необходимости отсроченной транспозиции сухожилий при планировании первичной реконструкции.
- Транспозицию нервов.
- Пересадка чувствительной кожи с использованием лоскута с другой зоны иннервации.
Реконструкция сухожилий
- Немедленная реконструкция сухожилия внутри влагалища сухожилий сгибателей может привести к образованию спаек.
- Сухожилия сгибателей обычно требуют двухэтапной реконструкции.
- Исключение — ревматоидный артрит.
- Исключение — короткий сегмент сухожильного трансплантата в зоне 3, 4 или 5 пришит прочным швом с плетением с обоих концов с последующей немедленной мобилизацией.
- Немедленная реконструкция сухожилия сгибателя в определенных ситуациях маловероятна (например, травма сухожилия сгибателя через взрывной переломом фаланги с потерей влагалища сухожилия сгибателя).
- В первую очередь выполните вставку силиконового сухожильного протеза, и при необходимости восстановите кольцевидные связки сухожильного влагалища.
- Не восстанавливайте сухожилия в остром периоде, если только не уверены, что кисть можно мобилизовать немедленно.
- Отсроченная реконструкция сухожилий после восстановления пассивного диапазона движений обычно дает лучший результат.
- У взрослых рассмотрите возможность выполнения достаточно раннего тенолиза, т.е. примерно с 3 мес после немедленной реконструкции сухожилия (при необходимости, дополните процедуру пластикой лоскутом).
- Дети часто «перерастягивают» спайки сухожилий, поэтому у них меньше показаний для раннего тенолиза.
Мягкие ткани
Проблемы, которые следует учесть
- Потребности пациента.
- Профессия.
- Психологические проблемы.
- Быстрая простая операция или многоэтапная сложная процедура.
- Характер дефекта.
- Место.
- Размер дефекта.
- Все это нужно закрывать лоскутом, или можно провести обычную трансплантацию кожи?
- Чего не хватает? Например, кожи, сухожилий, нервов, кости.
- Характер раневого ложа.
- Чистое — можно укрывать немедленно.
- Загрязненное — требуется дальнейшее иссечение раны.
- Инфицированное — требуется дальнейшее иссечение раны и антибиотики.
- Не используйте РКТ на инфицированном ложе, пока не будут получены чистые микробиологические мазки.
- (Особенно опасайтесь β-гемолитического стрептококка группы A или G).
- Для хронически инфицированных ран можно применять комбинацию иссечения раны и укрытия васкуляризованного лоскута.
- Подходящее время укрытия мягкими тканями.
- Соображения касательно донорской площадки (например, транспозиция большого пальца стопы для реконструкции большого пальца кисти).
- Перенос большого пальца стопы выглядит более естественно, чем перенос второго пальца.
- Перенос второго пальца стопы обеспечивает функциональный большой палец.
- Однако потеря большого пальца стопы проксимальнее 1-го плюснефалангового сустава — инвалидизирующая травма.
- Хирургия «утильными тканями».
- Всегда учитывайте, как можно использовать поврежденные пальцы или ампутированные части для реконструкции других пальцев.
- Даже использование утильной кожи может избавить от необходимости забирать кожу с других участков тела.