Филиппа Раст, Мэг Биркс и Дэвид Уорвик
Введение
Остеоартроз
Самое частое заболевание суставов. Патофизиология характеризуется прогрессирующей дегенерацией суставного хряща: проявлением ненормального метаболизма хондроцитов, потерей некоторых компонентов хрящевой ткани, изменениями микроструктуры хряща и его биомеханических свойств.
Нормальный хрящ состоит из высокоорганизованного внеклеточного матрикса, который синтезируется и обновляется небольшой популяцией высокоспециализированных клеток, называемых хондроцитами. Нормальная функция суставного хряща зависит от его состава и микроструктуры. Кроме того, хондроциты, отвечающие за обновление хряща, чувствительны к приложенной нагрузке, поэтому структура хряща также определяется его функцией.
Биохимические изменения включают повышенную гидратацию, снижение содержания протеогликана, изменение структуры и вариаций предшественников коллагена, а также размера и расположение фибрилл.
Биомеханические изменения включают снижение модулей растяжения, сжатия и сдвига (жесткости), а также увеличение проницаемости.
Большой палец
Большой палец — это ключ к функционированию кисти. Он должен быть длинным, сильным, стабильным и не причинять боли. Имеет четыре сустава.
- Ладьевидно-трапецио-трапециевидный сустав (ЛТТС).
- Трапецио-метакарпальный сустав (ТМКС) или запястно-пястный сустав.
- ПФС.
- Межфаланговый сустав (IPJ).
Запястно-пястный сустав большого пальца чаще всего поражается идиопатическим артритом, тогда как ПФС чаще всего страдает после травмы. Болезненная дегенерация любого из этих суставов значительно ухудшает функцию кисти; лечение и восстановление функции обычно дает предсказуемый результат.
Трехфаланговые пальцы
Хотя спонтанный артрит часто встречается в ПМФС и ДМФС, болевой синдром варьирует. Суставы отекают и становятся ригидными. Может появиться нестабильность и латеральная девиация.
- Узлы Бушара (Bouchard) — ПМФС.
- Узлы Гебердена (Geberdon) — ДМФС.
Функция может быть нарушена, в частности, из-за ригидности или боли в мизинце и безымянном пальце (снижение силы схвата), или боли и нестабильности в указательном и среднем пальцах (ухудшение противопоставления большому пальцу).
Этиология
Остеоартрит кисти имеет множество причин.
Первичный идиопатический
Это самая частая причина. Особенно у женщин после менопаузы часто имеется четкий семейный анамнез. Чаще всего поражается основание большого пальца, иногда — межфаланговые суставы, и очень редко — ПФС. Артрит характеризуется отсутствием корреляции между физикальными или рентгенологическими данными и симптомами, которые описывает пациент. У некоторых пациентов наблюдаются выраженные рентгенологические изменения при незначительных симптомах, и наоборот.
Посттравматический
Суставы большого и указательного пальцев склонны к травмам, подвергаются сжимающим, режущим и растягивающим силам на работе и отдыхе. Следующая за этим неконгруэнтность или нестабильность суставных хрящей может привести к дегенеративным изменениям месяцы или даже многие десятилетия спустя. Однако даже с заметной неконгруэнтностью или нестабильностью пациент может никогда не испытывать симптомов или функциональных проблем.
Постинфекционный
Чаще всего наблюдается после инфицированной ганглиозной кисты ДМФС или повреждения ПФС зубом («бойцовский укус»); возможно быстрое разрушение сустава.
Метаболический
Иногда спонтанный ОА сопряжен с метаболическими нарушениями, например, гемохроматозом с артритом 2-го или 3-го ПФС.
Общие рекомендации
Прежде чем рассматривать любую операцию, должны быть исчерпаны терапевтические возможности следующих нехирургических методов.
Модификация деятельности
Следует обратить внимание на АПЖ, род занятий и отдых. Специалисты по реабилитации кисти могут внести неоценимый вклад в консультирование пациентов по вспомогательным средствам или адаптации, по оценке конкретных функциональных проблем, разумной стимуляции активности и распределении нагрузки на суставы, одновременно помогая пациенту достичь функциональных целей.
Шины
Может потребоваться целый диапазон шин для различных видов деятельности и суставов. Шины можно использовать для снятия боли, улучшения ДД или облегчения функции.
Лекарственная терапия
- Некоторое облегчение может принести простая анальгезия, такая как парацетамол. Многим пациентам помогают НПВП, но из-за побочных эффектов и противопоказаний они менее широко используются. Часто требуется опиоидная анальгезия.
- Некоторые пациенты с более выраженной воспалительной картиной могут реагировать на модифицирующие болезнь антиревматические препараты. Может быть полезна консультация ревматолога.
- Некоторые пациенты применяют такие натуральные средства, как жир печени трески, глюкозамин и шиповник; доказательной базы у этих средств мало, но часть пациентов сообщает о поразительных результатах, при этом побочные эффекты нетипичны.
Инъекции
Инъекции МА под контролем рентгена могут помогать в диагностических целях, а добавление кортикостероидов — обеспечить длительное облегчение симптомов. Следует проявлять осторожность у более молодых пациентов, поскольку кортикостероиды могут ускорить ухудшение состояния хряща.
Протезирование пальцевых суставов
Несмотря на то что протезирование тазобедренного и коленного суставов с точки зрения биомеханики, биоматериалов и хирургических методик усовершенствовано настолько, что практически гарантирован надежный долгосрочный результат, артропластика мелких суставов кисти все еще не имеет столь же определенных исходов.