Глава 9. Особенности COVID-19 у детей. Базовые и расширенные реанимационные мероприятия у детей с подозрением на COVID-19 или подтвержденным диагнозом

Пандемия COVID-19 послужила причиной глобального кризиса и повлекла за собой значительное повышение заболеваемости и смертности во многих регионах. Коронавирус 2-го типа, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром (SARS-CoV-2), является чрезвычайно заразным и значительно более смертоносным, чем сезонный грипп, в условиях отсутствия иммунитета населения, в особенности среди людей в группе риска.

COVID-19 — «новое» заболевание, поэтому наши знания о нем ограничены даже с учетом недавно опубликованных исследований. Выявлен ряд сопутствующих факторов, способных увеличить давление на и так перегруженную систему здравоохранения, что потенциально ведет к увеличению смертности.

• Резкий рост числа одновременно заболевших создает ситуацию значительного дефицита ресурсов. В эти ресурсы, помимо прочего, входят койки в реанимации, вентиляторы, медицинские препараты, тесты на вирус и средства индивидуальной защиты.
• Медицинские работники подвержены повышенному риску заражения COVID-19, что создает дополнительные сложности, как для оказания непосредственной помощи пациентам, так и для вспомогательных служб.
• Нарушения в работе системы здравоохранения (по причине недостаточности ресурсов и, что немаловажно, преувеличенных опасений) также скажутся на уходе за пациентами без COVID-19 как с острыми, так и с хроническими заболеваниями.

Дети, как и взрослые, подвержены COVID-19, но зачастую у них болезнь проявляется только в мягкой форме. Однако у очень маленьких детей и детей с сопутствующими заболеваниями болезнь может принимать серьезную форму. Согласно крупнейшей из выпущенных на данный момент серии случаев педиатрической практики (Chinese CDC 01/16-02/08 — 2143 человека), в 5,2% случаев была зафиксирована тяжелая форма заболевания (описанная как «затрудненное дыхание, центральный цианоз и сатурация кислородом ниже 92%»), а в 0,6% — критическая форма. Однако причиной дыхательной недостаточности у детей также могут быть многие другие патогены и (или) первичные патологии, и поставить точный диагноз бывает сложно (алгоритм диагностики COVID-19 на раннем этапе у детей представлен на рис. 9.1).

Рис. 9.1. Алгоритм диагностики COVID-19 на раннем этапе у детей (Колесников А.Н. и др., 2021). ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ОКИ — острая кишечная инфекция; ПЦР — полимеразная цепная реакция

На сегодняшний день инфекция, вызванная SARS-CoV-2, чаще поражает взрослых, чем детей. Открытым остается вопрос, касающийся вариантов течения COVID-19 у детей разных возрастных групп. Скудное количество литературы по поводу COVID-19 у детей описывает, что инфекция чаще поражает детей младшего возраста и протекает в виде респираторных заболеваний. В недавних исследованиях А. García-Salido и соавт. (2021) описали мультисистемный воспалительный синдром (детский мультисистемный воспалительный синдром — MIS-C), связанный с COVID-19, как новое и часто тяжелое проявление инфекции SARS-CoV-2 у детей. MIS-C включает один из следующих симптомов, либо их комбинацию: повышение температуры тела выше 38,5 °С на протяжении суток, гемодинамические нарушения, чрезмерная утомляемость, боли в животе, диарея, тошнота, сыпь, конъюнктивит, миалгия. Течение и проявления MIS-C имеют сходство с болезнью Кавасаки, синдромом токсического шока, бактериальным сепсисом и синдромом активации макрофагов (приложения 18, 19). Разнообразие и неоднозначность симп­томов являются проблемой при проведении дифференциальной диагностики. Именно поэтому при определении MIS-C наряду с вышеперечисленными симптомами необходимо учитывать настоящий или недавний положительный результат теста на SARS-CoV-2 с применением метода ПЦР, серологического метода или экспресс-метода на выявление антител, либо контакт с заболевшим COVID-19 в период 4 нед до возникновения симптомов, либо отсутствие других возможных вариантов диагноза. Также диагностику мультисистемного воспалительного ответа при COVID-19 затрудняет то, что ПЦР на SARS-CoV-2 у пациентов с MIS-C может быть как положительной, так и отрицательной. MIS-C является предиктором развития «цитокинового шторма» и увеличивает вероятность неблагоприятного течения заболевания.

Мультисистемный воспалительный синдром представляет собой наиболее частое проявление у детей в критическом состоянии с инфекцией SARS-CoV-2. Респираторные симптомы у пациентов с MIS-C менее часто выражены, тогда как частота желудочно-кишечных симптомов, утомляемости в этой группе выше. Также группа с MIS-C представляет более высокую распространенность симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности и шока. Клинический диагноз шока устанавливается при наличии артериальной гипотензии, признаков гипоперфузии, потребности в использовании вазоконстрикторов, несмотря на адекватную волемическую терапию. Острая сердечная дисфункция определяется по данным ЭхоКГ: изменение сократимости и дилатация желудочков, снижение фракции выброса, наличие перикардиального выпота. Дополнительными симптомами при MIS-C являются: лихорадка, кашель, одинофагия, ринорея, диарея, тошнота, рвота, снижение аппетита, головная боль, раздражительность, нарушение сознания, судороги, повышенная утомляемость, миалгии, боли в животе. Мультисистемный воспалительный ответ у детей в тяжелых клинических случаях следует рассматривать как вирусный сепсис.

На сегодняшний день детей с инфекцией SARS-CoV-2 можно разделить на две большие группы: пациенты с MIS-C — лихорадкой, шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и желудочно-кишечными симптомами — и пациенты с респираторными симптомами, включая острый респираторный дистресс-синдром и более классическое течение COVID-19 с дальнейшими осложнениями в виде поражения печени и почек. Исходя из результатов лабораторных исследований, у детей с MIS-C обнаруживают резко повышенные острофазовые показатели, которые превышают таковые в когорте пациентов без MIS-C. Абсолютное количество лейкоцитов не слишком повышено и примерно одинаково в обеих группах, но у пациентов с мультисистемным воспалительным ответом отмечаются тяжелая лимфопения, тромбоцитопения, нейтрофилез, высокий нейтрофильно-лимфоцитарный индекс. Гипервоспалительный ответ у пациентов без MIS-C, нуждающихся в проведении ИВЛ, скорее связан с тяжестью состояния и развитием двусторонней пневмонии в результате классического течения COVID-19 (табл. 9.1).