Часть III. Психотерапия психических расстройств

Глава 14. Паническое расстройство

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) — одно из наиболее распространенных психических расстройств, которое проявляется повторными паническими приступами (паническими атаками), часто возникающими спонтанно, непредсказуемо для пациента, без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями, при этом довольно быстро формируется антиципационная тревога — страх ожидания приступа.

Паническая атака (паника) представляет собой очерченный кратковременный эпизод интенсивной тревоги с внезапным началом, достигающий максимума в течение нескольких минут, сопровождающийся беспокойством и/или страхом смерти или потери контроля в сочетании с выраженными соматовегетативными нарушениями.

Этиология и патогенез

Среди факторов риска появления панических атак важное место занимают личностные особенности пациента — общая негативная аффективность, склонность к переживанию негативных эмоций и тревожная сенситивность (предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья). Отдельным фактором рассматривают склонность к тревожным руминациям, размышлениям по поводу паники, хотя их степень риска в развитии панических расстройств пока не определена. Социальные факторы — наличие плохого обращения в детстве, сексуального и физического насилия — в анамнезе пациентов с паническим расстройством встречаются чаще, чем при других тревожных расстройствах. Многие пациенты отмечают наличие конкретных ситуаций напряжения, предшествовавших первой панической атаке (межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме пре­паратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи), в ряде случаев эта связь устанавливается в процессе психотерапии. С точки зрения генетических и физиологических факторов паническое расстройство относится к полигенным мультифакторным заболеваниям. Сегодня активно ведется изучение генетических полиморфизмов (множества генетических вариантов), отвечающих за манифестацию панического расстройства.

Имеется повышенный риск заболеть паническим расстройством, если родители страдают тревожным, депрессивным или биполярным расстройством. ­Современные нейробиологические исследования указывают на особую роль амигдалы и связанных с ней структур для панического расстройства. Рассматривается значение аномалий строения и функций лимбической системы, базальных ганглиев, ствола мозга, височной и префронтальной коры. Паническое расстройство является на сегодня наиболее изученным среди тревожных расстройств, тем не менее не существует единой концепции этиопатогенеза данной патологии. Популярными являются вегетативная теория, которая базируется на изучении кардиальных показателей взаимодействия симпатической и парасимпатической систем и реакции на норадренергические препараты. Имею­щиеся данные подтверждают, что паническое расстройство может формироваться вследствие дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Другая популярная теория — серотонинергическая, в пользу которой дополнительно говорит хороший терапевтический эффект при применении серотонинергических препаратов. Тесные взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами, в особенности норадренергической при ее дисфункции может приводить к нарушениям вегетативной регуляции и манифестации панического расстройства. В развитии панического расстройства также рассматривают нейроэндокринные аспекты патогенеза, имеет значение функционирование гормональных систем организма, уровень и динамика кортизола, пролактина, эстрогена, тиреотропного гормона (ТТГ).

Существует ряд теорий, которые, признавая существенную роль биологического фактора, в качестве причины панического расстройства определяют психологические факторы. Наиболее популярной является когнитивная теория. Она указывает на то, что пациенты с паническим расстройством имеют специфические личностные характеристики: повышенную тревожную чувствительность и снижение интероцептивного порога, тенденцию к катастрофическому стилю мышления, стремлению к гиперконтролю. Психодинамический подход указывает на то, что опыт эмоциональной депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной привязанности в раннем детстве, приводит к дефициту в структуре личности, определяющем проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляции аффективного напряжения, что создает предиспозицию для манифестации панического расстройства.

Эпидемиология

Паническое расстройство наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 64 лет, данные большинства эпидемиологических исследований показывают 2–4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Распространенность данного заболевания среди населения составляет по разным исследованиям от 2 до 5%.

Код по МКБ-10

F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

F41.00 Паническое расстройство умеренной степени — по меньшей мере четыре панические атаки в четырехнедельный период.

F41.01 Паническое расстройство тяжелой степени — по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за 4 нед наблюдения.

Классификация (клиническая)

• Паническое расстройство с агорафобией.
• Паническое расстройство без агорафобии.

Клиническая картина

В клинической картине панического расстройства ведущее значение имеет периодическое возникновение приступов панических атак различной интенсивности, страх и тревога, ожидание новых приступов, а также высокая вероятность формирования ограничительного поведения.