Глава 2. Отдельные виды злокачественных новообразований и беременность

2.1. Рак молочной железы

Вивьен Тьян-Хейнен, Фатима Кардосо Чампалимауд, Самир Хидар, Константинос Д. Динас, Весна Бжелик-Радисик, Филип Поортманс

Обзор

В идеале РМЖ у беременных следует лечить так же, как у небеременных. Большинство методов лечения рака можно безопасно применять. Таким образом, по возможности следует избегать преждевременных родов, чтобы не подвергать новорожденного дополнительным рискам. Плацентку следует направлять на гистологическое исследование. Предпочтительно, чтобы лечением занималась мультидисциплинарная группа специалистов, имеющих опыт лечения РМЖ. Необходимо также тесное сотрудничество с акушером-гинекологом и неонатологом. Операцию на молочной железе можно проводить в любом триместре беременности. Данные использования радиоактивных препаратов для биопсии сторожевого лимфатического узла во время беременности подтверждают их безопасность, чего нельзя сказать о синем красителе, способном вызывать анафилактические реакции. Химиотерапия противопоказана в I триместре беременности, но ее можно безопасно проводить во II и III триместрах. Следует избегать таких методов лечения, как эндокринная или анти-HER2-терапия. Лучевую терапию можно проводить в I триместре, но желательно отложить ее до окончания беременности.

Введение

РМЖ во время беременности часто выявляют на более поздних стадиях, чем у небеременных женщин. Обычно это связано с более длительным сроком диагностического поиска. Однако результаты крупного когортного исследования показали почти одинаковую выживаемость (без признаков прогрессирования) беременных и небеременных ­пациенток с диагнозом «рак молочной железы» при одинаковых характеристиках опухоли и адъювантной терапии (рис. 2.1) [1]. Следовательно, диагноз «рак молочной железы» во время беременности не является независимым фактором плохого прогноза при условии стандартного подхода к лечению.

Рис. 2.1. Кривые Каплана–Мейера выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости для общей группы пациенток (беременных и небеременных). Анализ подгрупп не показал явных эффектов. При сравнении беременных пациенток с нерожавшими и небеременными (n = 200; 23,1%) не было обнаружено различий по выживаемости без прогрессирования [отношение рисков (ОР) 1,58; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,93–2,77] или общей выживаемости (ОР 1,58; 95% ДИ 0,76–3,52). ВБП — выживаемость без прогрессирования; ОВ — общая выживаемость [1]

Все пальпируемые новообразования молочной железы требуют немедленной визуа­лизации и биопсии под контролем лучевых методов исследования (рис. 2.2) [1]. Во время беременности безопасны и эффективны такие методы, как УЗИ молочной железы и двусторонняя маммография с экранированием живота. Доза облучения при маммографии составляет менее 3 мГр, что эквивалентно 7 нед воздействия радиационного фона. И наоборот, проведение во время беременности МРТ молочной железы с контрастным усилением не рекомендуется из-за необходимости использования контраста.

Рис. 2.2. Диагностика подозрительных новообразований молочной железы. Любое подозрительное уплотнение молочной железы или наличие мастита требует более тщательного обследования. Ультразвуковое исследование является наиболее предпочтительным, поскольку не несет лучевой нагрузки и имеет высокую чувствительность и специ­фичность [2]

Общие подходы к лечению

В целом выбор лечения РМЖ зависит от срока беременности [3]. В I триместре, в случае распространенного заболевания и плохого прогноза, может быть рекомендовано прерывание беременности. Однако, как правило, прерывание беременности не требуется и не улучшает прогноз. Начиная с 13-й недели беременности оптимальным вариантом для пациенток с большими опухолями на момент обращения является неоадъювантная химиотерапия (НАХТ).

Перед проведением любой процедуры обязательны подробное мультидисциплинарное обсуждение каждого конкретного случая консилиумом и информированное обсуждение тактики лечения между лечащей командой и пациенткой.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение РМЖ во время беременности может выполняться с учетом анестезиологических и акушерских рисков и стандартных предсказуемых рисков, как и при любой другой операции у беременных в любом триместре. В литературе широко распространено мнение, что хирургическое вмешательство сопряжено с большей трудностью и риском осложнений вследствие повышенной васкуляризации гипертрофированной молочной железы беременной. Это ­утверждение, однако, не подтверждается фактами. В частности, даже после более обширных операций, например мастэктомии и реконструкции, не отмечается роста кровопотери, большей частоты инфекционных осложнений или образования свищей [4].

Показания к мастэктомии или консервативному хирургическому лечению (лампэктомия — секторальная резекция молочной железы), как правило, не отличаются от таковых в общей популяции, что соответствует общим принципам лечения РМЖ у беременной (лечение беременной с диагнозом «рак молочной железы» в идеале должно быть таким же, как и лечение небеременной с таким же заболеванием) [5].

Немедленная реконструкция молочной железы после мастэктомии является важной частью стратегии лечения, если органосохраняющая операция невозможна. Показано, что использование растяжителя тканей позволяет быстро выполнить операцию и не сопровождается существенными осложнениями для пациентки или плода, что делает его привлекательным вариантом лечения для беременных с диагнозом «рак молочной железы» [3]. Можно также использовать онкопластические методы. Однако вследствие естественных изменений молочной железы во время беременности может возникнуть необходимость в реконструкции/изменении формы молочной железы после родов.