Приложение А. Консультирование пациенток с расстройствами мочеиспускания
Консультирование пациенток с расстройствами мочеиспускания включает:
• подробный сбор анамнеза;
• оценку общего анализа мочи;
• оценку объема остаточной мочи;
• оценку качества жизни;
• анализ дневника мочеиспускания;
• специализированный осмотр;
• информирование по всем видам лечения и их осложнениям;
• выбор оптимальной лечебной стратегии.
Сбор анамнеза и осмотр пациентки
При первичном осмотре необходимо определить вид недержания мочи: стрессовое, ургентное/ГАМП или смешанное. Первичное лечение зависит от вида недержания мочи.
В случае смешанной формы недержания мочи лечение надо определить в зависимости от главной жалобы (недержание мочи при напряжении или при позывах). Если преобладает стрессовый компонент, целесообразно обсудить с пациенткой преимущества нехирургического лечения (интимная гимнастика, БОС) в сочетании с устранением гиперактивности мочевого пузыря. Оценку эффективности проводят через 3-4 мес. При неэффективности консервативной терапии надо рассмотреть возможность хирургического лечения.
При осмотре следует оценить сопутствующие недержанию мочи предрасполагающие и усугубляющие клинические признаки, которые могут потребовать дополнительного исследования или лечения. Дать оценку состоянию мышц тазового дна прежде, чем назначать гимнастику или БОС-терапию.
Оценка общего анализа мочи. Анализ мочи делают всем пациенткам с недержанием для выявления в моче крови, белка, сахара, лейкоцитов и/или солей.
Если у пациентки имеются дизурические симптомы, в анализах мочи - соли и лейкоциты, следует провести культураль-ное исследование средней порции мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам. При необходимости назначают антибактериальное лечение инфекции мочевыводящих путей. Если у пациентки имеются дизурические симптомы, но в анализах мочи отсутствуют соли и лейкоциты, также показано культуральное исследование средней порции мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам, и при необходимости соответствующее антибактериальное лечение. Если у пациентки нет дизурических явлений, но в анализах мочи присутствуют лейкоциты и соли, антибактериальную терапию не назначают без результатов культурального исследования. В случае отсутствия дизурических явлений и отклонений в общем анализе мочи посев мочи не делают.
Оценка объема остаточной мочи. Оценку объема остаточной мочи проводят у пациенток с подозрением на задержки мочеиспускания или с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей путем ультразвуковой оценки (предпочтительнее) или катетеризации мочевого пузыря после акта мочеиспускания.
Оценка качества жизни выполняется с помощью различных адаптированных анкет (см. приложения Б-Ж).
Дневник мочеиспускания оценивается при первичном осмотре пациенток с недержанием мочи или гиперактивностью. Попросите пациентку заполнять дневник не менее 3 дней, включающих различные виды активности (работа, отдых, спорт и пр.).
Уродинамическое исследование. Согласно Британским рекомендациям (2019) у пациенток с истинным СНМ или смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента КУДИ не выполняют, если проведен тщательный сбор
анамнеза и СНМ подтверждается клиническими провокационными пробами. КУДИ показано в следующих случаях:
• смешанная форма недержания мочи с преобладанием гиперактивного компонента или в случаях, когда тип недержания мочи не ясен;
• имеются признаки задержки мочеиспускания;
• передний или апикальный генитальный пролапс;
• в анамнезе было любое лечение по поводу недержания мочи. Не рекомендованы в современной рутинной практике:
• прокладочный тест;
• Q-tip и другие тесты (Bonney, Marshall);
• цистоскопия;
• лучевые методы диагностики, за исключением УЗИ (рентгеновские, МРТ).
Консультации смежных специалистов необходимы при:
• постоянной боли в области мочеиспускательного канала или мочевого пузыря;
• пальпируемом абдоминально или бимануально мочевом пузыре после мочеиспускания;
• доброкачественных образованиях половых органов;
• сопутствующей фекальной инконтиненции;