Для лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в 80-е годы прошлого века за рубежом была предложена концепция раннего тотального лечения — Early total care, которая допускала одномоментное хирургическое лечение в течение первых 24 ч после травмы всех повреждений, как полостных, так и ортопедических. Однако она оказалась неэффективной у пациентов, имеющих тяжелые и крайне тяжелые повреждения. Стремление сделать все и сразу, продолжительные оперативные вмешательства у пострадавших с политравмой, особенно при торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях с нестабильными гемодинамическими показателями, часто заканчивались летальным исходом как во время проведения этих операций, так и на 5–7-е сутки от развившихся тяжелых осложнений. Для оптимизации помощи таким пострадавшим с 1990–1993 гг. повсеместно стала использоваться более совершенная тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) Контроль повреждений в хирургии (Damage control surgery — DCS).
Тактика DCS — современная хирургическая тактика, направленная на минимизацию объема хирургических вмешательств у группы тяжело травмированных пациентов и выполнение отсроченного окончательного вмешательства по стабилизации состояния. Другими словами, это запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и откладывания окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма. Она предполагает:
- Этапность оперативного пособия.
- Проведение реанимационных мероприятий между этапами лечения.
- Программирование и проведение повторных операций (Шапошников Р.А. и др., 2009).
Термин взят из военно-морского лексикона и означает экстренный контроль ситуаций, которые могут вызвать затопление поврежденного судна и последовательность выполнения неотложных ремонтно-восстановительных работ.
Вначале тактика DCS применялась исключительно при повреждениях печени (Lucas С., Ledgerwood А., 1976), затем при множественных повреждениях живота (Stone H., 1983). В последующем появился опыт использования тактики DCS при тяжелых травмах и ранениях других анатомических областей. В настоящее время цели и границы применения тактики DCS существенно расширились. В виде отдельной и очень четко обозначенной появилась тактика Damage control orthopaedics.
По мнению Е.Е. Moore (1996), существует 6 медицинских показаний для выполнения операций сокращенного объема:
- невозможность добиться гемостаза из-за прогрессирующей коагулопатии (главное показание);
- недостижимое повреждение крупных вен (ретрогепатические разрывы);
- необходимость обширной операции у пациента, состояние которого нестабильно (например, при тяжелой травме головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки);
- необходимость эндоваскулярного гемостаза (эмболизация артерий при кровотечении из зоны перелома костей таза);
- невозможность ушить лапаротомную рану из-за отека внутренних органов (синдром реперфузии после длительного шока);
- необходимость повторной ревизии (сомнения в полноценности кровоснабжения кишки после зашивания разрывов ее брыжейки).
Согласно «Указаниям по военно-полевой хирургии» МО РФ (М., 2013), показаниями к использованию тактики МХЛ как аналога тактики Damage control являются:
- Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью необходимого хирургического вмешательства:
а) невозможность остановить кровотечение прямым способом:
-
- повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);
- повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;
- тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);
- повреждения крупных сосудов малого таза (в том числе прорвавшиеся внутритазовые гематомы);
- нестабильные переломы заднего полукольца костей таза;
б) наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:
- сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;
- сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;
- повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).
- Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями:
а) физиологические показания:
-
- нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (АДсист <70 мм рт.ст.);
- тяжелый метаболический ацидоз (pH <7,2, буферная емкость <–10);
- повышение лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л);
- гипотермия (температура тела <35 °C);
- электрическая нестабильность миокарда;
б) повышенные лечебные требования:
- массивные гемотрансфузии (более 3 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзвеси);
- длительное оперативное вмешательство (более 90 мин);
в) возникновение интраоперационных осложнений:
- генерализованный фибринолиз;
- невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.
- Медико-тактические показания:
а) массовое поступление раненых;
б) недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции;
в) ограниченность сил и средств медицинской службы.
Дополнительными критериями к применению хирургической тактики Damage control являются разработанные на кафедре ВПХ ВМедА шкалы прогнозирования вероятности летального исхода (шкала «ВПХ — хирургическая тактика» — шея и шкала «ВПХ — хирургическая тактика» — живот). В этих шкалах наиболее информативным и простым в выявлении признакам (таким как величина АДсист при поступлении, наличие мультиорганных повреждений, ориентировочная величина кровопотери, нестабильная гемодинамика во время операции и т.д.) присвоена балльная градация. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При определенных значениях этого индекса вероятность летального исхода у раненых может превышать 95%, что и является показанием к применению запрограммированной многоэтапной хирургической тактики.