Глава 19. Лучевая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника при сочетанной травме

На сегодняшний день диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника (ГВЗП) при сочетанной травме являются важнейшей проблемой спинальной нейрохирургии. Это обусловлено несколькими причинами: ГВЗП сложны в диагностике, требуют активного комплексного лечения и часто приводят к инвалидизации пациентов. Общая частота гнойных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой остается достаточно высокой и составляет от 15 до 39%, а частота развития ГВЗП колеблется от 3 до 7%.

ГВЗП включают гнойно-воспалительную патологию позвонков, ПК и окружающих мягких тканей. К ГВЗП относятся дисцит, спондилит, спондилодисцит, эпидурит и эпидуральные абсцессы и паравертебральные абсцессы. С учетом этиологического фактора целесообразно деление ГВЗП на специфические и неспецифические. К специфическим относятся заболевания позвоночника, вызванные чаще всего микобактериями туберкулеза (туберкулезный спондилит), к неспецифическим — вызванные грамположительными и грамотрицательными микробами (гнойный спондилодисцит).

Термин «спондилит» применяется только в отношении специфических заболеваний позвоночника (туберкулезный спондилит). Это обусловлено морфологической основой данной патологии. При специфическом инфекционном поражении, в частности при туберкулезном спондилите, морфологической основой является гранулематозно-некротическое поражение тела одного или нескольких позвонков с формированием первичного очага в костном мозге. При спондилодисците неспецифической этиологии в связи с особенностями анатомического строения артериальной капиллярной сети воспалительный процесс локализуется на уровне верхней и нижней замыкательных пластинок позвонков, а также под передней продольной связкой. Именно особенности строения конечной капиллярной сети способствуют сравнительно легкому проникновению микроорганизмов через межпозвонковую поверхность в межпозвонковый диск, а затем и в тело соседнего позвонка. Дисцит как самостоятельная нозологическая форма выделяется редко и, как правило, в результате лучевого обследования пациентов детского возраста. В редких случаях термин «дисцит» употребляется при изменениях межпозвонковых дисков после перенесенного оперативного вмешательства на последних. При этом гнойно-воспалительный процесс не может быть локализован только в пределах одного межпозвонкового диска.

Резюмируя выше сказанное, самым распространенным термином, употребляемым при диагностике инфекционного поражения позвоночника неспецифической этиологии, является «спондилодисцит» (остеомиелит позвоночника).

Частота заболеваемости остеомиелитом позвоночника, как правило, увеличивается с возрастом пациентов. Возраст подавляющего большинства пациентов с посттравматическим спондилодисцитом составляет от 25 до 49 лет.

Инфекция обычно распространяется гематогенным путем и захватывает два смежных позвонка с соответствующим межпозвонковым диском. Чаще всего поражается поясничный отдел позвоночника. Реже — ШОП и два его отдела вместе.

Потенциальными источниками инфекции при ГВЗП при сочетанных травмах могут быть повреждения кожи, мягких тканей, инфекции дыхательных путей, инфекции мочеполовых путей и полости рта.

У большинства пациентов с ГВЗП наблюдается болезненность на уровне вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс позвонков с медленным прогрессированием в течение от 3 нед до 3 мес. Лихорадка имеет место приблизительно у 50% пациентов, у ~ 5% — диагностируются двигательные и чувствительные нарушения.

ГВЗП, вызванные S. aureus, имеют острое начало и малый временной промежуток от появления первых симптомов до постановки диагноза. Характерен высокий уровень С-реактивного белка (СРБ). Напротив, инфекционное поражение позвоночника, вызванное P. acnes и микобактериями туберкулеза, имеет безболезненное течение, низкий уровень СРБ и длительный временной промежуток до установления диагноза. Надо заметить, что специфические изменения позвоночника, в отличие от неспецифических, характеризуются значительно более выраженными деструктивными изменениями позвонков и массивным паравертебральным абсцедированием.

На сегодняшний день разработано несколько классификаций ГВЗП. Каждая из классификаций основана на одном или нескольких клинических признаках, расцениваемых как главенствующие и определяющие тяжесть состояния пациента. Классификации построены с учетом уровней поражения, характера, типа и распространенности гнойно-воспалительного процесса, его этиологии и активности, а также по наличию осложнений.

Существующие классификации имеют недостатки и в полном объеме не дают четкого системного понятия о структуре ГВЗП. В большинстве случаев лучевые диагносты применяют классификации, основанные на имеющихся клинических признаках.

На наш взгляд, классификация Calderone R.R. et al. (1996) является оптимальной, так как включает в себя анатомические и клинические признаки с градацией форм воспалительных изменений в зависимости от распространения на передние и задние отделы тел позвонков и структуры ПК (табл. 19.1).

Таблица 19.1. Классификация спондилодисцитов (Calderone R.R. et al., 1996)