В мирное время частота повреждений крупных артерий конечности составляет 0,5–1,3% пациентов с различными видами механической травмы. Изолированные повреждения сосудов встречаются лишь в 1/3 случаев, гораздо чаще они сочетаются с повреждением нервов, костей. Наиболее часто повреждаются сосуды нижних конечностей — в 58–64% наблюдений (табл. 21.1).
Таблица 21.1. Частота повреждения различных артерий
| Артерии | Частота повреждений (%) |
| Сонные | 1–9 |
| Подключичная | 1–9 |
| Подмышечная | 3–9 |
| Плечевая | 20–34 |
| Артерии предплечья | 10–15 |
| Подвздошные | 1–9 |
| Бедренные | 15–33 |
| Подколенная | 6–60 |
| Артерии голени | 3–29 |
Большинство хирургических проблем при сочетанной травме имеют несколько компонентов. Повреждения сосудов при травме различных локализаций вызывают кровопотерю, приводя к серьезным физиологическим изменениям. Эти изменения не всегда отчетливо видны, но именно они играют ключевую роль в развитии травматического шока. Необходимо помнить, что гипотермия, ацидоз и коагулопатия — важнейшие физиологические враги хирурга. Тактика двадцатилетней давности заключалась в следующей формуле: сделать все и сразу (нередко последние швы накладывали на покойнике). Эта тактика сменилась тактикой Damage Control (second look), которую нельзя рассматривать как предполагаемую ошибку первичной операции, а как наиболее простое и подходящее решение, направленное на спасение жизни пострадавшего.
Классификация повреждений кровеносных сосудов
Сочетанная травма может сопровождаться закрытыми и открытыми повреждениями кровеносных сосудов.
- Закрытые повреждения возникают в результате тупой травмы без нарушения целости кожных покровов. Они могут протекать в форме:
1) ушиба с травматическим повреждением интимальной оболочки с ее отслойкой и окклюзией артерии;
2) наружного сдавления или смещения артерии и вены гематомой или отломками костей;
3) тромбоза кровеносных сосудов;
4) травматической диссекции или полного разрыва сосуда.
Клинически они проявляются напряженными гематомами, внутренними кровотечениями и синдромом острой ишемии.
- Открытые повреждения магистральных сосудов могут быть вызваны режущими, колющими предметами, а также огнестрельным оружием. Они проявляются наружными или внутренними кровотечениями.
Спонтанный гемостаз первичного кровотечения вследствие образования тромба или закрытия раны сосуда отслоенной интимой — явление нестабильное и может привести к вторичному кровотечению. Различают ранние вторичные кровотечения (в первые 3–7 сут после ранения), вызванные смещениями тромба, костных отломков, инородных тел и др., и поздние вторичные кровотечения (последующие 7 и более сут), чаще аррозионные, возникающие в результате раневых инфекционных осложнений.
Наибольший опыт в лечении ранений сосудов получен во время войн и локальных вооруженных конфликтов. В структуре боевой травмы ранения сосудов составляют 2–5%. Из данных табл. 21.2 отчетливо видна тенденция: с увеличением числа реконструктивных вмешательств уменьшается число ампутаций. В мирное время условия для восстановления проходимости сосуда более благоприятны, так как сокращаются сроки доставки пострадавшего, нет массового поступления раненых, шире диагностические возможности и т.д.
Таблица 21.2. Соотношение реконструктивных операций на сосудах (сосудистый шов, пластика, шунтирование) и ампутаций в военных конфликтах
| Война или военный конфликт | Реконструкции (%) | Ампутации (%) |
| Вторая мировая | 0,8–2,5 | 36 |
| Корея (1958) | 95–98 | 13 |
| Вьетнам (1969) | 98 | 8 |
| Афганистан (1989) | 69 | 31 |
| Югославия (1996) | Нет данных | 4–11 |
Возможность выполнения реконструктивных операций зависит от степени ишемии (табл. 21.3).
Таблица 21.3. Классификация, диагностика, прогноз и лечение ишемии при травмах сосудов конечностей (по В.А. Корнилову)
| Степень ишемии | Клинические признаки | Прогноз | Лечение |
| Компенси-рованная | Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность | Угрозы гангрены конечности нет | Показаний к срочному восстановлению сосуда нет. Его перевязка безопасна |
| Некомпенсированная | Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности | Конечность омертвеет в течение ближайших 6 ч | Показано экстренное восстановление сосуда |
| Необратимая | Мышечная контрактура | Гангрена конечности. Сохранение конечности невозможно | Ампутация. Восстановление сосуда противопоказано, возможна смерть от токсемии |
Патофизиология синдрома ишемии-реперфузии
Ишемия и реперфузия всегда сопровождают сочетанную травму. Снижение системного АД сразу после тяжелой травмы может быть длительным, иногда в течение десятков минут, что ведет к ишемии, а затем, при положительном исходе, — к реперфузии организма. Повреждение сосуда на этом патофизиологическом фоне существенно увеличивает вероятность кровопотери и как следствие — тяжелой системной и локальной гипоксии. Патологические изменения при ишемии-реперфузии происходят на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровне. При этом постишемическая реакция (асептическое воспаление) может, наряду с местным действием, вызывать системный воспалительный ответ с исходом в полиорганную недостаточность (рис. 21.1). Системная воспалительная реакция может протекать как самостоятельный процесс даже в отсутствии признаков инфекции.