В настоящем разделе приведены данные по применению антибактериальных препаратов при сочетанной травме, оптимизации их использования в рамках растущей антибиотикорезистентности основных возбудителей посттравматических и послеоперационных инфекционных осложнений. Все рекомендации, которые представлены в данном разделе, также имеют свои особенности, так как в их основе лежат данные локального микробного мониторинга СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, которые не могут быть просто скопированы для практики других лечебно-профилактических учреждений, в особенности, если речь идет о нозокомиальных инфекциях в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Антибактериальные средства в случае сочетанной травмы применяются по двум принципиально разным показаниям: для антибиотикопрофилактики развития инфекционных осложнений и для лечения уже развившихся осложнений.
Антибиотикопрофилактика при политравме
Большое значение в профилактике и лечении инфекционных осложнений и заболеваний принадлежит антибиотикам. Установлено, что для проявления профилактического эффекта необходимо раннее введение препарата — не позднее 3 ч с момента ранения, травмы, инфицирования, то есть антибиотики следует вводить при оказании первой врачебной помощи. Периоперационное введение заключается во введении за 60–30 мин до разреза антибиотика, активного в отношении потенциального возбудителя, природа которого в ряде случаев зависит от локализации травмы.
В травмоцентре с профилактической целью антибиотики следует вводить:
- при обширных и загрязненных ранениях и открытых травмах;
- при проникающих ранениях полостей;
- при закрытых повреждениях полостей с нарушением целостности внутренних органов;
- при открытых переломах костей и проникающих ранениях суставов;
- при повышенной опасности анаэробной инфекции (загрязненные обширные повреждения и открытые переломы конечностей, сопутствующие повреждения магистральных сосудов, длительное наложение жгута на конечности и т.п.).
Все раны при сочетанной травме являются либо чистыми (закрытые повреждения, в том числе закрытые переломы — без повреждения кожных покровов и нарушения целостности полых органов), либо условно-чистыми (послеоперационная рана, затрагивающая дыхательный, пищеварительный, половой или мочевыводящий тракты в контролируемых условиях и без контаминации), либо контаминированными (загрязненными) [например, свежие открытые раны в результате травм, раны после операций со значительными нарушениями асептики (например, после проведения открытого массажа сердца или сопровождающиеся выраженным контаминированием содержимым ЖКТ].
Чистые операции (раны) требуют периоперационной антибиотикопрофилактики только при высоком риске развития инфекционных осложнений (пожилой возраст, сахарный диабет, избыток массы тела или кахексия, иммунодефицит, постановка искусственного протеза).
Остальные виды операций (ран) всегда требуют выполнения периоперационной антибиотикопрофилактики.
Длительность периоперационной антибиотикопрофилактики: однократное введение антибиотика, повторное введение во время операции, если продолжительность операции более 4 ч или имела место массивная интраоперационная кровопотеря. При обширных ранах и наличии множественных повреждений, а также при тяжелой сопутствующей патологии периоперационная антибиотикопрофилактика может быть продлена до 24 ч.
Более продолжительная периоперационная антибиотикопрофилактика возможна при проникающих ранениях суставов и операциях при ранении легкого.
Для периоперационной антибиотикопрофилактики наиболее часто применяются:
- цефазолин 2,0 г внутривенно однократно или чаще (по показаниям);
- метронидазол 0,5 г — при опасности анаэробной инфекции (обширное поражение мягких тканей с массивным загрязнением землей, травой или другими инородными телами; травма челюстно-лицевой области; травма перианальной области, толстой кишки);
- ципрофлоксацин 0,2 г — при повреждении мочевыделительной системы.
Нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии не является показанием для проведения и продолжения периоперационной антибиотикопрофилактики.
Антибактериальная терапия инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами
Как правило, большая часть инфекций, развивающихся у пациентов с сочетанной травмой, является нозокомиальными. В этом случае выбор антибиотика зависит от локализации инфекции, предполагаемого возбудителя и его чувствительности к антибиотикам по данным мониторинга микробного пейзажа стационара. На выбор схемы эмпирической (до верификации возбудителя) антибактериальной терапии влияет также тяжесть инфекционного процесса. Так, пациенты с тяжелым сепсисом и септическим шоком нуждаются в стартовой терапии препаратами группы карбапенемов, и в случае госпитального происхождения инфекции могут сочетаться с антистафилококковыми препаратами, активными в отношении метициллин-резистентного стафилококка (ванкомицин).
Как видно из табл. 24.1, ведущим лидирующим возбудителем является Klebsiella pneumonia, которая, в свою очередь, оказывается не только частым, но и крайне устойчивым к антибиотикам микроорганизмом, что показано на рис. 24.1.
Таблица 24.1. Частота основных возбудителей инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой
| Возбудитель | Год |
| 2016 | 2017 |
| Klebsiella pneumoniae | 22% | 33% |
| Acinetobacter baumanii | 18% | 17% |
| Pseudomonas aeruginosa | 15% | 13% |
| Staphylococcus aureus | 11% | 12% |
Следующим проблемным по чувствительности и лидирующим вслед за клебсиеллой возбудителем является ацинетобактер (Acinetobacter baumanii), который также характеризуется высокой резистентностью ко многим группам антибиотиков (рис. 24.2).
Аналогичная ситуация, но менее критичная, с классическим нозокомиальным патогеном — синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) — рис. 24.3.
Снижение актуальности синегнойной инфекции является общемировой тенденцией, ее место перешло к клебсиеллезной инфекции. Даже при рассмотрении диаграмм чувствительности к антимикробным средствам видно, что синегнойная палочка не столь актуальна, нежели клебсиелла или ацинетобактер.