Глава 1. Аксиальные лоскуты

1.1. Дельтопекторальный лоскут

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

1.1.1. Этапы операции

1. Дельтопекторальный лоскут формируется в форме прямоугольника в верхнем грудном отделе, от грудины до переднего края дельтовидной мышцы. Основание лоскута расположено парастернально, на 2 см от края грудины. Верхняя граница проходит в проекции ключицы, а нижняя — параллельно верхней линии в третьем или четвертом межреберье. Лоскут начинается за дельтопекторальной бороздой и тянется по горизонтали на необходимую длину для закрытия дефекта. Дистальный конец лоскута имеет криволинейную форму. При формировании кожного лоскута следует учитывать сокращение его размера на 10% с течением времени (рис. 1.1).

2. Выполняют кожный разрез над дельтовидной мышцей, после чего отделяют лоскут начиная с латерального сегмента от фасций дельтовидной и большой грудной мышц. Разрез в области дельтовидной мышцы производят до фасции дельтовидной мышцы, а в области груди — до фасции грудной мышцы. Мобилизацию лоскута производят от дистального сегмента к основанию. Плоскость разреза располагается между дельтовидной мышцей и фасцией дельтовидной мышцы, причем она остается в составе лоскута. Лоскут продолжают мобилизовать за дельтопекторальной бороздой между дельтовидной и большой грудной мышцами (рис. 1.2).

3. Край мобилизации лоскута располагается как минимум на 2 см латерально от края грудины, что позволяет защитить межреберные сосуды, проходящие в основании лоскута (рис. 1.3).

4. В случаях, когда планируется пластика лоскутом Филатова (формирование стеблевидного лоскута), следует обеспечить достаточную длину, чтобы он достигал участка дефекта без натяжения (рис. 1.4).

5. Лоскут сначала фиксируют швами, ножка ушивается по типу стебля. Пластику дефекта в донорской области выполняют расщепленным кожным лоскутом (рис. 1.5).

6. Ножку лоскута оставляют не менее чем на 3 нед, до развития неоваскуляризации в реципиентной области. На втором этапе ножку лоскута пересекают и ушивают в исходном месте или удаляют и утилизируют. Обычно пластика дельтопекторальным лоскутом характеризуется очень благоприятным результатом, обеспечивая достаточное совпадение цвета ткани (рис. 1.6).

7. Пластику дельтопекторальным лоскутом можно выполнить в один этап. В шее формируют туннель, через который проводится лоскут (рис. 1.7), пластику донорской области выполняют, как описано выше.

8. Область лоскута, которую планируется ввести в туннель и деэпителизировать, отмечают скальпелем (см. рис. 1.7), после чего выполняют деэпителизацию лоскута (рис. 1.8).

9. Для пластики глотки после фаринголарингэктомии формируют лоскут стеблевидной формы (рис. 1.9 и 1.10).

10. Удаление рака губы и щеки с пластикой дефекта дельтопекторальным лоскутом (стрелка) (рис. 1.11).

1.1.2. Возможные проблемы

1. Некроз лоскута.

2. Отслоение лоскута от реципиентной области после формирования в стебель.

1.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Мобилизацию лоскута нужно производить от дистальной к проксимальной части, чтобы предотвратить повреждение сосудистой ножки. Соблюдайте осторожность, чтобы не повредить перфораторные межреберные артерии в основании лоскута. Избегайте применения монополярной каутеризации во время мобилизации лоскута. Не расширяйте лоскут чересчур далеко за дельтопекторальную борозду и на плечо. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить малые перфораторные сосуды в основании лоскута во время деэпителизациии.

2. Следует убедиться, что длина лоскута позволяет исключить натяжение. На основание лоскута накладывают прочные шелковые швы для его фиксации к коже, что предотвратит натяжение в результате нависания лоскута.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Bakamjian V.Y. A two-stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap // Plastic Reconstr. Surg. 1965. Vol. 36. P. 173–184.
2. Chaffoo A.K., Goode R.L. How I do it: modification of the deltopectoral flap for pharyngoesophageal reconstruction // Laryngoscope. 1988. Vol. 98. P. 460–462.
3. Kingdom T.T., Singer M.I. Enhanced reliability and renewed applications of the deltopectoral flap in head and neck reconstruction // Laryngoscope. 1996. Vol. 106. P. 1230–1233.
4. Andrews B.T., McCulloch T.M., Funk G.F. et al. Deltopectoral flap revisited in the microvascular era: a single-institution 10-year experience // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2006. Vol. 115. P. 35–40.