Глава 5. Лазерная микрохирургия для лечения рака гортани

5.1. Трансоральный доступ

Мохсин Ансарин, Аугусто Каттанео и Франческо Чу

5.1.1. Этапы операции

Под общей анестезией после оротрахеальной интубации специальной интубационной трубкой с двумя манжетами (Laser-Flex Mallinckrodt, Атлон, Ирландия или Laser Shield II, Xomed, Джексонвиль, штат Флорида) выделяют гортань с последующим подвешиванием (рис. 5.1, a, б). Ассистент надавливает на гортань в противоположном направлении для облегчения визуализации области передней спайки.

Перед началом процедуры трансоральной лазерной микрохирургии обязательно требуется провести осмотр гортани во время операции через изогнутые жесткие эндоскопы (авторы рекомендуют использовать инструмент с углом 30°и 70°), при этом следует оценить состояние обеих голосовых связок, желудочков и подсвязочного пространства. Для оценки консистенции опухоли по краям хирург может использовать жесткие эндоскопические щипцы, поднимая вестибулярную складку для определения степени распространения опухоли в желудочек (рис. 5.2). Набор для оперативных эндоскопических вмешательств на гортани состоит из жестких ларингоскопов, источника света и дымоотсоса, отсоса с встроенным электрокоагулятором, марлевых шариков различных размеров и эндоскопических щипцов с кончиками с разными углами (см. рис. 5.2).

5.1.1.1. Субэпителиальная хордэктомия (I тип)

Субэпителиальную хордэктомию выполняют при поражениях голосовых складок с подозрением на предраковое состояние или злокачественный процесс. Процедура включает резекцию эпителия на голосовых связках, по поверхностному слою собственной пластинки, не проникая в более глубокие слои, в том числе не повреждая голосовые складки. Плоскоклеточный рак левой голосовой складки in situ до операции (рис. 5.3, а) и тот же пациент после хордэктомии I типа (рис. 5.3, б).

5.1.1.2. Подсвязочная хордэктомия (II тип)

Подскладочная хордэктомия, при которой выполняют разрез между голосовой складкой и голосовой мышцей, представляет собой резекцию эпителия, пространства Рейнке и голосовой складки. Голосовую мышцу по возможности сохраняют. Область резекции может простираться от голосового отростка черпаловидного хряща до передней спайки. Плоскоклеточный рак (Т1а) правой голосовой складки до (рис. 5.4, а) и после хордэктомии II типа (рис. 5.4, б). Голосовую складку удаляют, обнажая щиточерпаловидную мышцу.

Такая процедура показана пациентам с симптомными опухолями, у которых исследование со стробоскопической лампой показывает глубокую инфильтрацию или с «вибрационной тишиной».

5.1.1.3. Чрезмышечная хордэктомия (III тип)

Чрезмышечную хордэктомию выполняют путем разреза голосовой мышцы. Область резекции может располагаться от голосового отростка до передней спайки и охватывать эпителий, собственную пластинку и часть голосовой мышцы с частичной резекцией вестибулярной складки (вестибулэктомия) или без нее. Плоскоклеточный рак правой голосовой складки до (рис. 5.5, а) и после хордэктомии III типа (рис. 5.5, б).

Хордэктомия III типа показана пациентам с поверхностным раком подвижной голосовой складки, у которых раковая опухоль распространяется до голосовой мышцы без глубокой инфильтрации.

5.1.1.4. Тотальная или полная хордэктомия (IV тип)

Полную хордэктомию выполняют в области от голосового отростка до передней спайки, достигая внутренней надхрящницы крыла щитовидного хряща, которая иногда включается в участок резекции. Плоскоклеточный рак правой голосовой складки и складки преддверия до (рис. 5.6, а) и после хордэктомии IV типа (рис. 5.6, б). Опухоль достигает передней спайки, не прорастая в нее. Голосовую мышцу удаляют и иссекают складку преддверия.

Хордэктомия такого типа показана пациентам, у которых злокачественная опухоль прорастает в голосовую складку и при этом заболевание было диагностировано до начала операции. Резекцию можно расширить с частичным или полным захватом складки преддверия на стороне поражения до обеспечения полного удаления голосовой складки. Опухоль моет распространяться до передней спайки, но без ее поражения.

5.1.1.5. Расширенная хордэктомия (V тип)

Описаны четыре разновидности процедуры расширенной хордэктомии (V тип).

Тип Va: резекция охватывает половину гортани, переднюю спайку и часть голосовой складки на противоположной стороне. Иногда для обеспечения хорошей визуализации требуется резекция ножки надгортанника. У некоторых пациентов разрез продолжают до подсвязочного пространства гортани.

Тип Vb: такой вид хордэктомии показан пациентам с диагнозм рак голосовой складки, сзади распространяющейся на голосовой отросток, но без поражения черпаловидного хряща. Хрящ частично или полностью удаляют с сохранением слизистой оболочки в задней части черпаловидного хряща.

Тип Vc: тотальную хордэктомию можно расширить с захватом складки преддверия. Такая процедура показана пациентам с диагнозм рак преддверия или с злокачественная опухолью, распространяющейся на всю голосовую щель и расположенной в пространстве от голосовой складки до преддверия.

Препарат содержит складку преддверия и морганиев желудочек. Плоскоклеточный рак правой складки преддверия до (рис. 5.7, а) и после (рис. 5.7, б, в) хордэктомии типа Vc с расширением до складки преддверия.

Тип Vd: если необходимо, резекцию можно расширить на 1 см ниже голосовой щели до обнажения перстневидного хряща.

5.1.1.6. Передняя комиссурэктомия или хордэктомия VI типа

Хордэктомия VI типа показана пациентам со злокачественной опухолью, развивающейся из передней спайки с распространением на одну или обе голосовые складки либо без него и без прорастания в щитовидный хрящ. Плоскоклеточный рак передней спайки до (рис. 5.8, a) и после (рис. 5.8, б, в) хордэктомии VI типа. Резекция передней спайки захватывает слизистую оболочку подскладочного пространства и перстнещитовидную мембрану.