Глава 8. Диссекция тканей шеи

8.1. Надлопаточно-подъязычная шейная диссекция

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

8.1.1. Этапы операции

1. Разрез: кожный разрез намечают вдоль кожной складки от переднего края ГКСМГКСМ — грудино-ключично-сосцевидная мышца (здесь и далее). до срединной линии шеи, ниже проекции подъязычной кости, как минимум на 2 пальца ниже угла нижней челюсти (рис. 8.1).

2. Мобилизация кожного лоскута: кожный разрез проходит через подкожную мышцу шеи. Верхний кожный лоскут мобилизуют вблизи от подкожной мышцы до уровня угла нижней челюсти. Мобилизацию лоскута продолжают в заднем направлении, при этом определяют и сохраняют наружную яремную вену и большой ушной нерв, расположенный над ГКСМ. Нижний кожный лоскут мобилизуют ниже уровня перстневидного хряща до обнажения лопаточно-подъязычной мышцы. Верхний и нижний кожные лоскуты фиксируют шелковой нитью «0» (рис. 8.2).

3. Определение нижнечелюстного отдела лицевого нерва: определяют лицевую артерию и вену, выполняя диссекцию тупым методом тонким зажимом в области вырезки нижней челюсти, где лицевые сосуды пересекают нижний край нижней челюсти. Определяют краевую ветвь лицевого нерва в месте пересечения над лицевыми сосудами. После определения нерва лицевую вену пересекают ниже нерва и поднимают вверх, чтобы предотвратить повреждение краевой ветви лицевого нерва во время диссекции (рис. 8.3).

4. Диссекция I уровня.

• Диссекцию продолжают по нижнему краю тела нижней челюсти до влагалища переднего брюшка двубрюшной мышцы. Лицевую артерию лигируют (рис. 8.4).

• Переднее брюшко двубрюшной мышцы оттягивают вперед, после чего рассекают соединительную и жировую ткань спереди от поднижнечелюстной железы между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей. Обнажаются подподбородочные треугольники, латеральные стороны которых образованы передними брюшками двубрюшных мышц, а челюстно-подъязычная мышца образует нижнюю границу треугольников. Поднижнечелюстную железу мобилизуют, подтягивая ее зажимом (рис. 8.5).

• Наружный край челюстно-подъязычной мышцы оттягивают, обнажая волокна, стимулирующие секрецию поднижнечелюстной железы и отходящие от язычного нерва, и вартонов проток (рис. 8.6).

• Волокна, стимулирующие секрецию поднижнечелюстной железы, пересекают, после чего железа остается прикрепленной к вартонову протоку (рис. 8.7).

• Вартонов проток пересекают и лигируют дистальную культю. Поднижнечелюстную железы оттягивают кзади и вниз, обнажают проксимальную часть лицевой артерии, рассекая рыхлую соединительную ткань между задним брюшком двубрюшной мышцы и поднижнечелюстной железой до места их контакта. Лицевую артерию лигируют, все структуры в поднижнечелюстном треугольнике оттягивают книзу (рис. 8.8).

5. Диссекция II уровня:

• Рассекают ткани в области хвоста околоушной железы и передней части переднего края ГКСМ. Фасцию над передним краем ГКСМ разрезают и захватывают несколькими зажимами Эллиса. Фасцию над передним краем ГКСМ отделяют (рис. 8.9).

• Определяют добавочный нерв в верхушке заднего треугольника. Лимфатические узлы (уровень IIb) позади и сбоку от нерва отсекают и проводят кпереди под нервом. Диссекцию лимфатичеаких узлов продолжают спереди от добавочного нерва (уровень IIa), оставаясь в пределах общего препарата (рис. 8.10).

6. Диссекция III уровня:

• Диссекцию продолжают медиально до обнажения сонного влагалища, корней шейного сплетения и диафрагмального нерва. Фасцию сонного влагалища отделяют от блуждающего нерва, общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Диссекцию продолжают вверх до верхнего конца яремной вены в точке ее вхождения в яремное отверстие и вниз до уровня переднего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 8.11).

• Фасцию, покрывающую внутреннюю яремную вену, в которой содержатся верхние глубокие яремные и двубрюшно-яремный узлы, рассекают. Обнажают яремную вену по всей длине от заднего брюшка двубрюшной мышцы сверху до нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы снизу (рис. 8.12).

• Диссекцию продолжают медиально до места пересечения верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы и ГКСМ. Лигируют верхнюю щитовидную вену. Отсекают концевое место крепления препарата в области щитоподъязычной мембраны и ткани вокруг влагалища подподъязычной мышцы над подъязычной мышцей. Препарат удаляют с лимфоузлами I уровня и поднижнечелюстной слюнной железой, узлами IIa и IIb, и лимфоузлами III уровня. Лицевые сосуды сохраняют для последующей пластики свободным лоскутом при необходимости (рис. 8.13).
•