Глава 9. Операции на носу и околоносовых пазухах

9.1. Латеральная ринотомия

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

9.1.1. Этапы операции

1. Разрез Мура начинают ниже медиальной части брови и продолжают, изгибая, вниз и вперед посередине между спинкой носа и внутренним углом глаза. Разрез продолжают до носолицевого перехода вдоль края крыла носа, завершая его в ноздре (рис. 9.1).

2. Разрез продолжают вглубь до надкостницы. Определяют угловые сосуды у внутреннего угла глаза и лигируют или коагулируют их (рис. 9.2).

3. Надкостницу передней границ поверхности верхней челюсти и лобного отростка разрезают и мобилизуют до достижения подглазничного отверстия и нервно-сосудистого пучка. Эта точка обозначает наружный край диссекции (рис. 9.3).

4. Крыло носа отделяют, разрезая ткани, выстилающие преддверие, и оттягивая его медиально, обнажают лобный отросток верхней челюсти (рис. 9.4). Продолжают мобилизацию надкостницы до достижения медиальной части глазницы. Медиальную кантальную связку отделяют от переднего и заднего гребней слезной ямки. Слезный мешок аккуратно извлекают из слезной ямки и оттягивают латерально. Надкостницу над нижним краем глазницы поднимают и оттягивают глазное яблоко латерально с помощью гибкого ретрактора, обнажая лобно-решетчатый шов и передние и задние решетчатые сосуды. Переднюю решетчатую артерию коагулируют. Эта точка обозначает задний край диссекции. Места остеотомии обнажают и отмечают диатермокоагулятором.

5. Остеотомию выполняют в пяти местах: первый остеотомический разрез производят у носовой пирамиды вдоль лобного отростка верхней челюсти; вторую остеотомию выполняют через край грушевидного синуса на уровне дна верхнечелюстной пазухи и вглубь нижнего носового хода; третий остеотомический разрез производят медиальнее от нижнего глазничного отверстия и через нижний край глазницы; четвертый остеотомический разрез выполняют в глазнице сверху вдоль линии лобно-решетчатого шва. Оставшуюся спереди часть лобного отростка верхней челюсти отсекают выше слезной ямки. Пятую остеотомию выполняют у лобно-решетчатого шва вниз и вперед на уровне задней решетчатой артерии по направлению к нижнему краю глазницы, соединяясь с линией третьей остеотомии. После этого медиальная стенка верхней челюсти теряет все костные точки крепления (рис. 9.5).

6. От костной медиальной стенки верхней челюсти отделяют мягкие ткани и замачивают их в физрастворе. В результате обнажается латеральная стенка носовой полости, опухоль и верхнечелюстная пазуха (рис. 9.6).

7. Производят оценку источника и степени распространения опухоли по латеральной стенке носовой полости, верхнечелюстной пазухе и решетчатому лабиринту, после чего опухоль удаляют (рис. 9.7).

8. После гемостаза носовую полость тампонируют салфеткой с парафином, а кость устанавливают на место и фиксируют мини-пластиной с винтами (рис. 9.8). Суставной блок устанавливают в ямку и фиксируют нейлоновым швом (3/0) к надкостнице носовой кости в месте перехода в лобную кость. Это необходимо для профилактики «телеканта».

9. Носовую полость тампонируют салфеткой с парафином. Крыло носа возвращают в исходное положение, на кожу накладывают узловые швы (рис. 9.9). Тампон удаляют через 3 дня.

9.1.2. Возможные проблемы

1. Опасность повреждения внутриглазничных структур при выполнении разреза в области глаза.

2. Риск нарушения целостности полости черепа.

3. Невозможность фиксации пересеченной медиальной кантальной связки и слезного мешка.

4. Повреждение зрительного нерва.

5. Фрагментация костного лоскута при удалении вследствие незавершенного остеосинтеза.

6. Остеит костного лоскута в послеоперационном периоде.

9.1.3. Рекомендованные методы решения

1. При проведении изогнутого разреза в латеральном направлении под бровью не следует отклоняться от кости, чтобы избежать повреждения внутриглазничных структур. Разрез следует проводить у брови на глубину до кости, проходя через надкостницу, и медиально от места крепления медиальной кантальной связки, которая остается не отделенной от надкостницы при ее мобилизации. Для ретракции глазницы следует использовать ретрактор с широким плоским лезвием или гладкий медный гибкий ретрактор, чтобы не повредить глазничную фасцию и предотвратить давление на внутриглазничные структуры.

2. При выполнении остеотомии вдоль лобно-решетчатого шва долото несколько наклоняют вниз, чтобы не повредить целостность стенки передней черепной ямки и решетчатую пластинку.

3. Наложение шелкового шва на отделенную центральную кантальную связку облегчает ее идентификацию после завершения операции.

4. Если требуется доступ к задним участкам, необходимо перевязать заднюю решетчатую артерию, которая расположена на 1 см позади передней решетчатой артерии на том же уровне. Не следует забывать, что зрительный нерв располагается на 5–6 мм позади задней решетчатой артерии и существует риск его повреждения.

5. Косая линия остеотомии от нижнего края глазницы вдоль дна глазницы должна соединяться с верхней линией остеотомии на уровне верхней стенки решетчатой пазухи. Если линии остеотомии не соединяются, их можно легко соединить, выполнив небольшой вертикальный перелом глазничной пластинки элеватором Ховарта.

6. При проведении остеотомии пилой или дрелью обязательно следует орошать область вмешательства физиологическим раствором, чтобы предотвратить обугливание кости.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Schramm V.L., Myers E.N. Lateral rhinotomy // Laryngoscope. 1978. Vol. 88. P. 1042–1045.
2. Mertz J.S., Pearson B.W., Kerr E.B. Lateral rhinotomy-indications, technique and review of 226 patients // Arch. Otolaryngol. 1983. Vol. 109. P. 235–239.
3. Sessions R.B., Humphreys D.H. Technical modifications of the medial maxillectomy // Arch. Otolaryngol. 1983. Vol. 109. P. 575–577.
4. Sessions R.B., Larson D.L. En bloc ethmoidectomy and medial maxillectomy // Arch. Otolaryngol. 1977. Vol. 103. P. 195–202.
5. Benard P.J., Lawson W., Biller H.F., LeBerger J. Complications following rhinotomy-review of 148 patients // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1989. Vol. 98. P. 684–692.