Глава 10. Операции на глазнице

10.1. Нижний транспальпебральный доступ

Стефано Селлари-Франческини

10.1.1. Этапы операции

1. Разрез (1) выполняют по кожной кладке вдоль нижнего края тарзальной пластинки, проникая через круговую мышцу (рис. 10.1).

2. Край разреза (1) поднимают для завершения разреза мышцы (рис. 10.2).

3. Тарзальную пластинку, покрытую кожей (2), оттягивают вверх и фиксируют швом (1) (рис. 10.3).

4. На этом этапе хирург (1) встает у головного края стола и отделяет кожно-мышечный лоскут от тканей вокруг глаза (2) ножницами (рис. 10.4).

5. Край основания глазницы (1) и жировая клетчатка (2) нижнего отдела глазницы обнажаются после подъема кожно-мышечного лоскута (рис. 10.5).

6. При декомпрессии глазницы для проведения орбитопластики по Грейвсу жировую ткань удаляют во время удаления костного основания. Часто медиальную жировую подушку разрезают на две меньшие части с перегородкой в области нижней косой мышцы. На этом уровне жировую ткань (1) мобилизуют и разрезают ножницами в латерально-медиальном направлении по нижнемедиальному краю глазницы вдоль нижней косой мышцы (рис. 10.6).

7. Определяют расположение нижней косой мышцы (1), от которой отсекают перешейки с жировой тканью. Жировую ткань в нижнемедиальной части (2) оттягивают, прижигают и аккуратно отсекают ножницами (рис. 10.7).

8. В зависимости от степени фиброза и при необходимости удаляют 0,5–1,5 см³ жира из нижнемедиальной части глазницы (2) (рис. 10.8); также можно определить жировую ткань нижнелатеральной части глазницы (1).

9. Нижнюю прямую мышцу защищают гибким ретрактором, визуально определяют жировую ткань в нижнелатеральной части (1) (рис. 10.9). Жировую ткань тупым способом отделяют от стенки глазницы по надкостнице (окологлазничной) до верхушки.

10. Удаляют нижнебоковую жировую подушку (рис. 10.10).

11. На этом этапе хирург снова меняет положение и встает сбоку от пациента. Если также планируется сверление дна глазницы, удаляют надкостницу и определяют V2 ветвь тройничного нерва (стрелка) (рис. 10.11). Обязательно следует прижигать мелкие сосуды (1), проходящие между каналом V2 ветви тройничного нерва и надкостницей глазницы; в некоторых случаях эти сосуды помогают определить расположение нерва.

12. Сверление выполняют с помощью сверла с алмазным наконечником. Сверление начинают на дне глазницы латерально от V2 ветви тройничного нерва, включая часть скуловой кости (рис. 10.12).

13. Можно определить или удалить слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи (2) (рис. 10.13); также видны V2 ветвь тройничного нерва (1) и скуловая кость (3).

14. Затем, если необходимо, сверлят дно глазницы медиальнее от V2, оставляя двухсантиметровую медиальную костную опору спереди (между дном и медиальной стенкой глазницы) и костный канал V2 ветви тройничного нерва. Видны V2 ветвь тройничного нерва (1), латеральная часть верхнечелюстной пазухи (2), медиальная часть верхнечелюстной пазухи (3), а также костный перешеек между дном и медиальной стенкой глазницы (4) (рис. 10.14).

15. Если хирург не хочет выполнять разрез кожи или если ему необходим более широкий доступ к дну и латеральной стенке глазницы, можно использовать доступ через веко. Производят разрез у наружного угла глаза на несколько миллиметров и до 2 см латерально в зависимости от необходимого размера разреза для доступа (рис. 10.15).

16. Веко отворачивают книзу и разрезают конъюнктиву вблизи тарзальной пластинки (рис. 10.16).

17. Конъюнктиву натягивают и фиксируют к верхнему веку тремя викриловыми швами (5/0), перекрывая роговицу (рис. 10.17). На фото также видны конъюнктива (1), медиальный шов (2) и второй шов (3). Операцию продолжают, как описано выше.

18. При прямом доступе к костному дну надкостницу разрезают на уровне костного остова и поднимают (рис. 10.18). Видны V2 ветвь тройничного нерва (1), латеральная часть дна глазницы (2) и медиальная часть дна глазницы (3).

19. При расположении опухолевых образований в пределах мышечной воронки глазницы в соответствующей области производят разрез надкостницы глазницы. Здесь показана шваннома между основанием глазницы и зрительным нервом (рис. 10.19).

20. Ее удаляют распашным доступом (рис. 10.20). На фото также видны дно глазницы (1), нижняя прямая мышца (2), опухоль (3), гибкий ретрактор (4) и элеватор (5).

21. В конце процедуры кожно-мышечный лоскут фиксируют непрерывным нейлоновым швом (4/0) (рис. 10.21).

10.1.2. Возможные проблемы

1. Кровотечение из сосуда в жировой ткани.

2. Затруднения при определении V2 ветви тройничного нерва на дне глазницы.

3. Повреждение V2 ветви тройничного нерва во время сверления дна.

4. Повреждение круговой мышцы во время рассечения конъюнктивы при применении доступа через веко.

5. Повреждение внешней мышцы или зрительного нерва во время удаления опухоли.

10.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Перед разрезом жировой клетчатки следует прижечь ее коагулятором.

2. Если не видна дистальная часть V2 ветви тройничного нерва, поднять надкостницу на дне глазницы, после чего становятся видны мелкие кровеносные сосуды, проходящие между каналом нерва и надкостницей глазницы. После промывания кости физиологическим раствором определить расположение нерва становится легче.

3. Сверление выполняют по каналу нерва в латеральном и медиальном направлениях.

4. Необходимо поднять кожно-мышечный лоскут и аккуратно отделить от него жировую ткань.