Глава 11. Оперативные вмешательства на окологлоточном пространстве и резекция опухолей верхнебоковых шейных отделов

11.1. Шейный и нижнечелюстной доступы

Сиба П. Даби, Чарльз П. Молами и Хервиг Свобода

11.1.1. Этапы операции

1. При шейном доступе выполняют поперечный разрез кожи вдоль складки над опухолью, на 2–3 поперечных пальца ниже и позади края нижней челюсти по направлению к большому рогу подъязычной кости; при крупной опухоли в области шеи разрез продолжают в передневерхнем и нижнем направлении; для удаления крупной опухоли разрез на шее продолжают до околоушной области, как при модифицированном разрезе по Блэру (рис. 11.1). Кожный лоскут мобилизуют с подкожной мышцей шеи до обнажения нижнего края нижней челюсти. Определяют расположение подъязычного нерва и поднижнечелюстной железы. В процессе операции их не удаляют (рис. 11.2). Нижнюю челюсть оттягивают вверх. Формируют область для рассечения, ограниченную нижней челюстью латерально и констрикторами глотки медиально. Такой доступ используют для удаления опухолей малого и среднего размеров, при этом важные близлежащие ткани остаются неповрежденными (рис. 11.3).

2. Для удаления крупных (или гантелевидных) опухолей требуется более широкий доступ. Для обеспечения такого доступа выполняют (I) удаление поднижнечелюстной железы, (II) рассечение двубрюшной мышцы и (III) отделение шиловидного отростка или шилоподнижнечелюстной связки.

3. Для удаления крупных опухолей или опухолей, расположенных в верхней части окологлоточного пространства, требуется комбинированный нижнечелюстной и шейный доступ. Разрез на шее продолжают, переходя на губу (рис. 11.4). На нижней челюсти по срединной линии размечают изогнутый разрез для выполнения мандибулотомии (рис. 11.5). Затем выполняют угловую мандибулотомию с помощью осцилляторной пилы (рис. 11.6). Язык оттягивают на здоровую сторону. Разрез слизистой оболочки ротовой полости начинают от точки между центральными резцами и продолжают кзади по деснево-язычной борозде, латерально до передней нёбной дужки, а затем поворачивают вверх. Подъязычный и язычный нервы сохраняют, а челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы пересекают, при этом ротовую полость, шею и нижнюю челюсть отклоняют латерально (рис. 11.7). Опухоль полностью удаляют, проводят гемостаз. Такой доступ обеспечивает более эффективный контроль состояния нервов и сосудов в основании черепа. Дно ротовой полости ушивают. Выполняют эндопротезирование челюсти с помощью мини-пластин (рис. 11.8). Выполняют аккуратное ушивание разрезанной губы.

4. Доступ к таким опухолям, как параганглиома, шваннома и опухоль каротидного тельца, расположенным в средне- и/или верхнелатеральной области шеи, осуществляется через небольшие разрезы или как описано выше. Остеотомия нижней челюсти также характеризуется большой эффективностью при лечении таких опухолей, распространяющихся в окологлоточное пространство. При опухоли небольшого размера в области бифуркации сонной артерии четыре нижних пары черепно-мозговых нервов и сонные артерии, а также внутреннюю яремную вену отсекают от опухоли и сохраняют, а опухоль удаляют (рис. 11.9–11.11; снимки предоставил д-р Свобода, Вена). При крупных опухолях каротидного тельца вместе с опухолью удаляют наружную сонную артерию (рис. 11.12 и 11.13). Опухоль, развивающаяся из глубоких нервных структур (параганглиома симпатического ствола) шеи, сдвигает сонные артерии кнаружи (рис. 11.14 — КТ-ангиограмма и рис. 11.15 — снимок во время операции). Через 3–5 лет после появления опухоли у пациента с крупной опухолью с вовлечением сонных артерий развивается достаточное кровообращение по коллатералям. В этих случаях диаметр внутренней сонной артерии на стороне поражения сокращается, и ее перевязка не оказывает неблагоприятный эффект на состояние пациента. Также у таких пациентов часто опухоль поражает X, XI и XII черепно-мозговые нервы.

11.1.2. Возможные проблемы

1. Повреждение XII и X черепно-мозговых нервов или их ветвей с развитием пожизненных нарушений речи и глотания.

2. Повреждение XI черепно-мозгового нерва с нарушением функций плечевого сустава.

3. Повреждение VII черепно-мозгового нерва во время отделения шиловидного отростка.

11.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Достаточное обнажение и визуализация нервов и сосудов в области опухоли, в том числе в основании черепа.

2. Тщательный гемостаз с остановкой кровотечения из мелких сосудов; лигирование крупных сосудов.

3. Профилактическая перевязка восходящей глоточной и затылочной артерий, если они кровоснабжают опухоль по результатам рентгенологических исследований в предоперационном периоде.

4. Раннее выявление и отделение X, XI и XII черепно-мозговых нервов от опухоли.

5. При необходимости следует аккуратно отделить шиловидный отросток.

6. Контроль состояния нервов во время операции с помощью монитора целостности нервов.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Som P.M., Biller H.F., Lawson W. Tumors of the parapharyngeal space. Preoperative evaluation, diagnosis and surgical approaches // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. 1981. Vol. 90. P. 3–14.
2. Olsen K.D. Tumors and surgery of the parapharyngeal space // Laryngoscope. 1994. Vol. 104. P. 1–28.
3. Raveh E., Segal K., Chaimoff M., Feinmesser R. Surgical approaches to the parapharyngeal space // Oper. Tech. Otolayngol. Head Neck Surg. 1996. Vol. 7. P. 327–332.
4. Hallett J.W., Nora J.D., Hollier L.H. Trends in neurovascular complications of surgical management for carotid body and cervical paragangliomas: a fifty-year experience with 153 tumors // J. Vasc. Surg. 1988. Vol. 7. P. 284–291.
5. Persky M.S., Setton A., Niimi Y. et al. Combined endovascular and surgical treatment of head and neck paragangliomas — a team approach // Head Neck. 2002. Vol. 24. P. 423–431.
6. Gibber M.J., Zevallos J.P., Urken M.L. How I do it: enucleation of vagal nerve schwannoma using intraoperative nerve monitoring // Laryngoscope. 2012. Vol. 122. P. 790–792.
7. van der Bogt K.E.A., Peeters M.F.M.V., van Baalen J.M., Hamming J.F. Resection of carotid body tumors: results of an evolving surgical technique // Ann. Surg. 2008. Vol. 247. P. 877–884.
8. Spinelli F., Massara M., La Spada M. et al. A simple technique to achieve bloodless excision of carotid body tumors // J. Vasc. Surg. 2014. Vol. 59. P. 1462–1464.
9. Ma Y., Huang D., Liu L. et al. Surgical treatment of carotid body tumour: a report of 39 cases and a new classification of carotid body tumour: our experience // Clin. Otolaryngol. 2014. Vol. 39. P. 254–257.