Глава 13. Роботизированная хирургия

13.1. Надъязычная резекция гортани

Мохсин Ансарин, Аугусто Каттанео и Франческо Чу

13.1.1. Этапы операции

Процедуру проводят под общей анестезией с интубацией трахеи через нос. Оральный доступ осуществляется с применением FK-ретрактора (Gyrus ACMI, Саутборо, штат Массачусетс, США) (рис. 13.1).

Используют систему Da Vinci с тремя манипуляторами (один эндоскопический с встроенными камерами для получения трехмерных изображений и два манипулятора с инструментами, 5-миллиметровым зажимом Мэриленд и 5-миллиметровым монополяром, которые можно менять во время процедуры). Достаточным считается доступ, при котором обеспечивается полная визуализация преддверия глотки, собственно глотки и закрытого/раскрытого грушевидного синуса.

13.1.1.1. Надъязычная резекция гортани, тип IIb

Случай 1: плоскоклеточный рак язычной поверхности надгортанника с частичным распространением на грушевидный синус, глоточно-надгортанную и черпалонадгортанную складки. Опухоль в стадии cT2N0: (1) опухоль, (2) черпалонадгортанная складка, (3) надгортанник, (4) правый грушевидный синус, (5) монополяр и (6) зажим Мэриленд (рис. 13.2).

Надгортанник оттягивают кзади зажимом Мэриленд. Производят разрез на уровне левого неповрежденного края надгортанника и продолжают на противоположную сторону. Определяют опухоль у края диссекции, расположенную на уровне правой черпалонадгортанной складки. Производят разрез на уровне свободного края надгортанника (1), слева, на большом расстоянии от опухоли (2) (рис. 13.3).

Надгортанник (1) оттягивают латерально и определяют опухоль на уровне правой черпалонадгортанной складки (2) (рис. 13.4).

Диссекцию продолжают до иссечения правой черпалонадгортанной складки и грушевидного синуса, чтобы обеспечить радикальную резекцию. Производят разрез на уровне правой черпалонадгортанной складки (1) и продолжают его до грушевидного синуса на той же стороне (2) (рис. 13.5).

Окончательный эндоскопический вид: (1) корень зыка, (2) складки преддверия и (3) правый черпаловидный хрящ (рис. 13.6).

Случай 2: плоскоклеточный рак правой черпалонадгортанной складки. Опухоль в стадии cT1N0: (1) опухолевое образование в области правой черпалонадгортанной складки, (2) правый черпаловидный хрящ, (3) надгортанник, (4) монополяр и (5) зажим Мэриленд (рис. 13.7).

Надгортанник оттягивают кзади зажимом Мэриленд. Производят разрез на уровне левого свободного края надгортанника и продолжают в противоположную сторону до отсечения свободной части надгортанника и получения полного визуального эндоскопического доступа к опухоли. Разрез выполняют на уровне свободного края надгортанника, слева: (1) надгортанник, (2) левый черпаловидный хрящ (рис. 13.8).

Диссекцию продолжают, с осторожностью рассекая поврежденную слизистую оболочку, сохраняя правый черпаловидный хрящ и слизистую оболочку складок преддверия. Приведен эндоскопический снимок опухоли (1) после резекции надгортанника, (2) правый черпаловидный хрящ (рис. 13.9).

Резекция опухоли (1) с сохранением черпаловидного хряща (2) (рис. 13.10).

Окончательная эндоскопическая картина: (1) правая складка преддверия, (2) правый черпаловидный хрящ (рис. 13.11).

13.1.1.2. Надъязычная ларингэктомия IIIb типа

Случай 1: проскоклеточный рак гортанной поверхности надгортанника, прорастание в преднадгортанное пространство, с частичным распространением на надгортанник и складки преддверия. Опухоль в стадии cT3N0, надгортанник (1) смещен кпереди, опухоль хорошо видна на уровне подподъязычной части надгортанника (2). На манипуляторах устанавливают 5-миллиметровый зажим Мэриленд (3) и 5-миллиметровый монополяр (4) (рис. 13.12).

Разрез начинают на уровне левой черпаловидной складки и продолжают в противоположную сторону через язычно-надгортанную выемку до полного обнажения жировой ткани в преднадгортанной области. Левую черпалонадгортанную складку (1) оттягивают зажимом Мэриленд (2) таким образом, чтобы можно было произвести разрез монополяром (3) (рис. 13.13).

Надгортанник (1) смещают кзади. Разрез продолжают до обнажения жировой ткани преднадгортанной области (2) (рис. 13.14).

Надгортанник смещают вперед, диссекцию с осторожностью продолжают до полного обнажения преднадгортанной области. В случае развития кровотечения во время операции за отсасывание и каутеризацию отвечает ассистент. Жировую ткань в преднадгортанной области удаляют (1). В случае развития кровотечения во время операции за отсасывание и каутеризацию отвечает ассистент (2) (рис. 13.15).

Продолжают диссекцию слизистой оболочки над черпаловидными хрящами с обеих сторон, в складках преддверия и в области угла рта снизу. Окончательный вид: (1) язычная область, (2) черпаловидные хрящи (рис. 13.16).

13.1.2. Возможные проблемы

1. К осложнениям после операции относятся повреждение зубов, необходимость чрескожной гастростомии с введением желудочного зонда, кожно-глоточный свищ, обструкция дыхательных путей, аспирация, повреждения подъязычного и язычного нерва, обезвоживание, требующее повторную госпитализацию, и «синдром первого укуса».

13.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Лигирование или эмболизация сосудов после операции.

2. Повторная госпитализация и лечение соответствующих осложнений, в частности регидратация, трахеостомия, антибактериальная терапия при сепсисе или системных инфекциях, пневмонии.

3. Лигирование отдельных ветвей наружной сонной артерии с профилактической целью.