Глава 14. Операции на слюнных железах

14.1. Удаление поднижнечелюстной слюнной железы

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

14.1.1. Этапы операции

1. Пациента укладывают на спину, наклонив голову в противоположную сторону и слегка разогнув ее. Производят поднижнечелюстной разрез в естественной кожной складке на 3 см ниже нижнего края нижней челюсти над увеличенным образованием (рис. 14.1).

2. Разрез проходит через подкожную клетчатку и подкожную мышцу шеи. Лоскут мобилизуют в направлении вверх с захватом подкожной мышцы шеи до края нижней челюсти и вниз до уровня под подъязычной костью. Лоскут поднимают, обнажая все края опухоли. Определяют краевую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва спереди от угла нижней челюсти в месте прохождения над лицевой артерией и веной (рис. 14.2, а). В задней части операционного поля видны большой ушной нерв и ГКСМ (рис. 14.2, б).

3. Диссекцию в верхней части начинают с лигирования лицевой артерии и вены, проходящих под краевым нижнечелюстным нервом. Верхние культи лигированных лицевых сосудов отгибают вверх и фиксируют, что предотвращает повреждение краевой поднижнечелюстной ветви лицевого нерва в процессе дальнейшей диссекции (рис. 14.3).

4. Диссекцию в переднем направлении выполняют, пресекая сосуды, идущие к челюстно-подъязычной мышце в подподбородочной области. Железу мобилизуют в заднем направлении, обнажая челюстно-подъязычную мышцу. Задний край челюстно-подъязычной мышцы оттягивают кпереди, в то же время аккуратно натягивая поднижнечелюстную железу. Это обеспечивает доступ к протоку поднижнечелюстной железы, язычному нерву в V-образной кривой и поднижнечелюстному узлу. В месте вхождения язычного нерва в поднижнечелюстной узел его пересекают, и он исчезает из видимой области под нижней челюстью. Проток поднижнечелюстной железы пересекают и лигируют, глубокую часть железы отделяют от окружающих тканей (рис. 14.5). Последней структурой, фиксирующей железу, является лицевая артерия, проходящая вдоль верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Лицевую артерию повторно рассекают и поднижнечелюстную железу с опухолью удаляют.

5. В операционном поле после удаления опухоли определяются челюстно-подъязычная, челюстно-язычная щитоподъязычная и двубрюшная мышцы и подъязычный нерв (рис. 14.6). Рану промывают физиологическим раствором, вводят дренаж Пенроуза и ушивают послойно.

6. Опухоль осматривают, чтобы убедиться в полном ее удалении и разрезают для оценки состава и текстуры, а затем направляют на гистопатологическое исследование (рис. 14.7, a, б).

14.1.2. Возможные проблемы

1. Повреждение нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

2. Повреждение подъязычно-язычного нерва.

3. Случайное нарушение целостности стенок ротовой полости.

14.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать повреждения краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва. Нерв расположен под глубокой фасцией шеи и легко определяется в точке прохождения над лицевой артерией и веной. Небольшой лимфоузел в этой области, который иногда закрывает нерв, удаляют. Пересечение лицевых сосудов и отгибание верхней культи вверх повышает риск повреждения нерва, так как он может располагаться немного ниже точки определения расположения сосудов. Поэтому следует обязательно сначала определить расположение нерва перед пересечением лицевых сосудов. Если расположение нерва не определяется, разрезают фасцию поднижнечелюстной железы на уровне подъязычной кости и отгибают ее вверх с фиксацией ее к нижней поверхности верхнего кожного лоскута для защиты нижнечелюстной ветви лицевого нерва.

2. Подъязычный нерв определяется в глубине тканей до уровня поднижнечелюстного протока. Его следует сохранить. С обеих сторон нерва проходят вены, при их повреждении развивается обильное кровотечение. Чтобы предотвратить тепловое повреждение нерва, не следует использовать диатермокоагулятор для коагуляции кровоточащих сосудов. Для остановки кровотечения следует использовать лигатурные клипсы или простые лигатуры. При лигировании следует избегать перегибов нерва.

3. Убедитесь в отсутствии соединений между раной и ротовой полостью, так как попадание слюны и частиц пищи в рану приводит к развитию инфекции и нарушает процесс заживления. Если во время резекции опухоли не определяется вход в ротовую полость, после ушивания раны на шее обязательно нужно осмотреть ротовую полость вдоль деснево-язычной борозды на стороне поражения. Если выявлен разрыв слизистой оболочки ротовой полости, нужно выполнить герметичное ушивание. Если выявлено сообщение между ротовой полостью и раной, целесообразно введение назогастрального зонда на несколько дней для кормления.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Maynard J. Submandibular and parotid gland resection // Br. J. Hosp. Med. 1978. Vol. 20. P. 70–79.
2. Kennedy P.J., Poole A.G. Excision of the submandibular gland: Minimizing the risk of nerve damage // Aust. N. Z. J. Surg. 1989. Vol. 59. P. 411–414.
3. Ichimura K., Nibu K., Tanaka T. Nerve paralysis after surgery in the submandibular triangle: review of University of Tokyo Hospital experience // Head Neck. 1997. Vol. 19. P. 48–53.