Глава 15. Операции на основании черепа

15.1. Передний доступ: открытый черепно-лицевой подчерепной доступ

К. Суарес, Ф. Липес и Хосе Луис Йоренте Пендас

15.1.1. Этапы операции

15.1.1.1. Стандартный доступ

1. Пациента укладывают на спину. Голову не фиксируют. Если необходимо, сбривают волосы с волосистой части головы, после чего кожу лица и волосистой части головы дезинфицируют. Выполняют бикорональный лоскут на 2–3 см от края волос (или не менее 10 см над межбровным пространством), от точки выше и спереди от козелка до аналогичной точки на противоположной стороне (рис. 15.1). Для временной блефарорафии веки закрывают и фиксируют швами.

2. Лобный кожный лоскут мобилизуют с захватом подкожной клетчатки спереди от фасции системы поверхностных мышечных апоневрозов (SMAS), не разрезая надкостницу костей свода черепа. Лоскут кожи волосистой части головы опускают ниже глазниц и верхненосовой точки (назиона), сохраняя надглазничный и надбугорный нервно-сосудистые пучки (рис. 15.2).

3. Надкостницу костей свода черепа мобилизуют в виде отдельного слоя, соблюдая осторожность, чтобы не повредить ее. Также следует сохранить надглазничную нервно-сосудистую ножку (рис. 15.3–15.5). Такой лоскут обычно формируют в виде прямоугольника с основанием в надглазничной области, оканчивающегося на уровне бикоронального разреза волосистой части головы. Длина лоскута от надглазничного уровня составляет примерно 10 см (см. рис. 15.3). Иногда требуется дополнительный поворот лоскута. В таком случае дополнительное вращение обеспечивается за счет рассечения ножки над глазницей на противоположной стороне (см. рис. 15.5).

4. Электрохирургическим скальпелем очерчивают проекцию лобной пазухи над костью на основании шаблона по результатам рентгеновского снимка пазухи или с помощью нейронавигатора (рис. 15.6).

5. С помощью осцилляторной пилы выполняют косой разрез по намеченной линии по краю лобной пазухи до проникновения в нее спереди от задней стенки. Это позволяет избежать повреждения твердой мозговой оболочки (рис. 15.7).

6. Иногда можно оставить лоскут после передней остеопластики фиксированным к надкостнице (рис. 15.8) или полностью удалить его вместе с костями носа (рис. 15.9).

7. У пациентов с крупными двусторонними опухолями, требующими широкого доступа, выполняют остеотомию передней стенки лобной пазухи, глазницы, части купола глазницы и костей носа (субкраниальный доступ) (рис. 15.10).

8. Таким образом, формируют лоскут после остеопластики, который в конце процедуры возвращают на место (рис. 15.11 и 15.12).

9. Выполняют небольшую остеотомию квадратного участка надглазничной области без пневматизации лобной пазухи (рис. 15.13).

а) Выполняют аккуратное сверление, предпочтительно под микроскопом, удаляя всю слизистую оболочку лобной пазухи, чтобы предотвратить повторную эпителизацию или инфекцию.

б) Заднюю стенку лобной пазухи удаляют с помощью сверла; иссекают твердую мозговую оболочку и мобилизуют ее, отделяя от дна передней черепной ямки, начиная с отделения петушиного гребня и решетчатой пластинки с помощью кончика отсоса (рис. 15.14). Во время мобилизации твердой мозговой оболочки от решетчатой пластины разрезают обонятельные волокна, если они не поражены опухолью. После этого происходит небольшое подтекание ликвора. Мы выполняем диссекцию как минимум до достижения клиновидной площадки.

Резекцию твердой мозговой оболочки следует выполнять таким образом, чтобы на краях резекции не осталось опухолевых клеток, без деформации головного мозга. Если очевидно, что опухоль распространяется на ткань мозга, требуется обширная резекция, хотя из-за неблагоприятного прогноза при поражении головного мозга (часто диагностируется перед операцией по результатам компьютерной или магнитно-резонансной томографии) рассматривают возможность применения альтернативных методов лечения.

После отсечения и отделения опухоли от головного мозга дно передней черепной ямки удаляют с захватом твердой мозговой оболочки или без него и выполняют остеотомию через клиновидную пазуху, медиальную часть купола глазницы и спереди от петушиного гребня.

Иногда опухоль удаляют через лобную пазуху по частям или единым препаратом (рис. 15.15 и 15.16) или через разрез в области носа.

в) Перекрест зрительных нервов является задней точкой операционного поля для удаления опухоли (рис. 15.17).

г) Полость после операции по удалению опухоли решетчатой и клиновидной кости (рис. 15.18).

д) После удаления опухоли можно выполнить биопсию с заморозкой препаратов с последующим завершением безопасной резекции опухоли (рис. 15.19).

е) Полость после резекции крупной опухоли (рис. 15.20).

ж) Если опухоль распространяется на важные элементы носовой полости или на верхнюю челюсть, сначала выполняют разрез для латеральной ринотомии (рис. 15.21), а затем выполняют остеотомию лобного отростка (рис. 15.22). Выполняют дакриоцисториностомию (рис. 15.23).

з) Опухоль обнажают (рис. 15.24) и полностью удаляют (рис. 15.25); во время резекции удаляют медиальную часть верхней челюсти и при необходимости глазничную пластинку, решетчатую кость, крыловидную пластинку, клювовидный отросток, перегородку и нижнюю носовую раковину.

и) После удаления опухоли краниальным, назальным или комбинированным доступом выполняют пластику дефекта для разделения внутри- и внечерепных (носовые полости) структур.