Глава 16. Оперативное лечение доброкачественных заболеваний гортани и трахеи

16.1. Латерализация голосовой связки (модифицированная операция Вудмана)

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

16.1.1. Этапы операции

1. Обычно трахемостомию выполняют заранее перед операцией, так как у большинства пациентов развивается паралич приводящих мышц с обеих сторон. Производят горизонтальный разрез длиной 6–7 см на уровне нижнего края щитовидного хряща; он проходит от срединной линии до ГКСМ (рис. 16.1).

2. Определяют и подсекают подподъязычные мышцы по направлению сверху вниз, затем их оттягивают латерально (рис. 16.2).

3. Определяют магистральные сосуды шеи и щитовидную железу (рис. 16.3).

4. Щитовидный хрящ поворачивают с помощью острого двузубного скребка, обнажая весь задний край крыла щитовидного хряща. Нижний констриктор разрезают по всей длине крыла щитовидного хряща (рис. 16.4). Определяют нижний рог щитовидного хряща и перстнещитовидный сустав. Перстнещитовидный сустав разъединяют.

5. С этого этапа для облегчения последующей диссекции используют хирургический микроскоп и микрохирургические инструменты. Определяют черпаловидный хрящ позади и медиальнее от верхнего края перстневидного хряща. Мышцы отделяют от хряща, а слизистую оболочку гортани отгибают от черпаловидного хряща тонкими инструментами под микроскопом. Черпало-перстневидный сустав разъединяют, а черпаловидный хрящ аккуратно оттягивают латерально, облегчая дальнейшее отделение оставшихся мягких тканей (рис. 16.5). Диссекцию в медиальном направлении выполняют аккуратно, чтобы избежать случайного повреждения целостности стенки гортани.

6. Аккуратно потягивая за черпаловидный хрящ, обнажают голосовой отросток и голосовую связку. Нейлоновую нить (4-0) проводят через голосовую связку, огибая передний край голосового отростка. Шов фиксируют через отдельное отверстие в задне-нижней части щитовидного хряща (рис. 16.6). На этом этапе щитовидный хрящ возвращают в нейтральное положение, ассистент вводит фиброоптический ларингоскоп через нос для визуальной оценки расстояния между связками, которое после затягивания швов должно составлять от 4 до 5 мм. В процессе эндоскопического исследования хирург также проверяет отсутствие повреждений слизистой оболочки.

7. Накладывают узлы, сопоставляя голосовой отросток с щитовидным хрящом (рис. 16.7); вводят дренаж и рану ушивают послойно.

8. Посредством назоларингоскопии фиброоптическим эндоскопом перед операцией определяют состояние голосовых связок на вдохе (рис. 16.8, а) и выдохе (рис. 16.8, б). По результатам назоларингоскопии в послеоперационном периоде после удаления трахеостомической трубки определяется удовлетворительное состояние дыхательных путей на выдохе (рис. 16.8, в) и вдохе (рис. 16.8, г).

16.1.2. Возможные проблемы

1. Невозможность достаточного приведения для удаления трахеостомической трубки.

2. Случайное нарушение целостности стенок гортани.

16.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Аналогичную операцию можно выполнить с другой стороны.

2. Отложенное удаление трахеостомической трубки до завершения эпителизации просвета гортани.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Newman M.H., Work W.P. Arytenoidectomy revisited // Laryngoscope. 1976. Vol. 86. P. 840–849.
2. Woodson G.E. Spontaneous laryngeal reinnervation after recurrent laryngeal or vagus nerve injury // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2007. Vol. 116. P. 57–65.
3. Woodson G., Weiss T. Arytenoid abduction for dynamic rehabilitation of bilateral laryngeal paralysis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2007. Vol. 116. P. 483–490.
4. Woodson G. Arytenoid abduction for bilateral vocal fold paralysis // Oper. Tech. Otolaryngol. 2012. Vol. 23. P. 178–182.