Глава 18. Оперативное лечение злокачественных заболеваний гортани

18.1. Фронтолатеральная вертикальная частичная резекция гортани

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

18.1.1. Этапы операции

1. Разрез может быть небольшим или крупным с формированием фартукообразного лоскута в зависимости от необходимости диссекции шейных лимфоузлов. Трахеостомию можно выполнить в начале или в конце процедуры (рис. 18.1).

2. Кожный лоскут мобилизуют с захватом подкожной мышцы шеи. Подподъязычные мышцы разделяют посередине. Мышцы оттягивают в латеральном направлении самоудерживающимся ретрактором, обнажая щитовидный хрящ более чем наполовину (рис. 18.2).

3. Надхрящницу (надкостницу), прикрепленную спереди к нижнему краю обнаженного щитовидного хряща, разрезают скальпелем. Тонким элеватором поднимают наружную надхрящницу (надкостницу) щитовидного хряща (рис. 18.3). Мягкие ткани гортани отделяют от верхнего и нижнего краев крыльев щитовидного хряща.

4. Элеватор Фрир располагают над надхрящницей у верхнего края щитовидного хряща и поднимают мягкие ткани гортани (рис. 18.4). Этот этап продолжают до формирования туннеля между щитовидным хрящом и мягкими тканями гортани по обе стороны от срединной линии.

5. Пилой выполняют разрезы по околосрединной линии (рис. 18.5). Вводят элеватор для защиты тканей гортани, после чего разрезают треугольную часть щитовидного хряща; части хряща отделяются поровну с обеих сторон от срединной линии. Треугольную часть щитовидного хряща не отделяют от нижележащих мягких тканей гортани (см. рис. 18.5). Доступ в гортань осуществляется с противоположной стороны (у этого пациента), через разрез перстнещитовидной связки у нижнего края щитовидного хряща. Длина разреза от срединной линии зависит от степени распространенности опухоли, которая видна через сформированное отверстие.

6. Внутреннюю надхрящницу на пораженной стороне отделяют в переднезаднем направлении в зависимости от размера опухоли. Острым скальпелем или серповидным ножом обрабатывают нижний и задний края резекции слева; линия резекции должна иметь форму буквы U, открытую в переднем направлении. Степень диссекции в заднем направлении зависит от распространения опухоли в сторону черпаловидного хряща (рис. 18.6).

7. Оставшиеся ткани, прикрепленные к опухоли, отсекают изогнутыми ножницами, после чего препарат удаляют (рис. 18.7).

8. Чтобы предотвратить втяжение, истинные и ложные складки на неповрежденной стороне справа оттягивают кпереди и фиксируют швами к переднему краю щитовидного хряща на той же стороне. Швы крепят к отверстиям в щитовидном хряще, сформированным тонким сверлом с алмазным кончиком, так как оссифицированный щитовидный хрящ очень ломкий. Обычно небольшая область дефекта заживает с образованием грануляций и путем эпителизации (рис. 18.8).

9. Хирург выполняет окончательный гемостаз и трахеостомию, если она не была выполнена ранее. Две половины щитовидного хряща сшивают медленно рассасывающимися толстыми нитями (рис. 18.9). Пришивают наружную надкостницу.

10. Края подподъязычных мышц сопоставляют и накладывают по срединной линии, герметично ушивая их вокруг отсасывающего дренажа (рис. 18.10). Остальные части разреза ушивают в два слоя.

11. Через 4 нед область дефекта эпителизируется, и трахеостомическую трубку удаляют. Удовлетворительная эндоскопическая картина (рис. 18.11).

18.1.2. Возможные проблемы

1. Значительное поражение щитовидного хряща.

2. Поражение черпаловидного хряща.

3. Разрыв тканей гортани во время мобилизации поднадхрящницы.

4. Перелом оссифицированного щитовидного хряща во время оттяжения с помощью ретрактора.

5. Неровный разрез щитовидного хряща ножницами или скальпелем может стать причиной развития перихондрита.

6. Образование спаек в гортани.

7. Образование рубцов в области вмешательства и нарушение функций.

18.1.3. Рекомендованные методы решения

1. Если определяется обширное поражение щитовидного хряща, линию косого разреза хряща наклоняют больше кзади, захватывая область расположения опухоли.

2. Не следует удалять черпаловидный хрящ, так как это приведет к длительной дисфагии; это состояние не входит в область действия алгоритма фронтолатеральной частичной резекции гортани. Чтобы избежать нарушений глотания, следует сохранить хотя бы вертикальную часть хряща и черпалонадгортанную складку. Можно удалить не более 1/4 здоровой голосовой связки.

3. Мобилизацию мягких тканей гортани с надхрящницей следует выполнять аккуратно, используя инструмент с круглым кончиком.

4. Самоудерживающийся ретрактор следует использовать с осторожностью, чтобы избежать перелома щитовидного хряща.

5. Щитовидный хрящ разрезают пилой.

6. Ложные и истинные голосовые складки на здоровой стороне следует фиксировать к щитовидному хрящу с оптимальным натяжением, чтобы избежать разрыва голосовых связок, которые оттягиваются кзади.

7. На обширную область вмешательства в гортани или открытую часть черпаловидного хряща накладывают лоскут со слизистой оболочкой.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Leroux-Robert J. Indications for radical surgery, partial surgery, radiotherapy and combined surgery and radiotherapy for cancer of the larynx and hypopharynx // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1956. Vol. 65. P. 137–153.
2. Brumund K.T., Gutierrej-Fonseca R., Garcia D. et al. Frontolateral vertical partial laryngectomy for invasive squamous cell carcinoma of the true vocal cord: a 25-year experience // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2005. Vol. 114. P. 314–322.