Глава 19. Операции на щитовидной железе

19.1. Гемитиреоидэктомия и тотальная тиреоидэктомия

Сиба П. Даби и Чарльз П. Молами

19.1.1. Этапы операции

1. При слегка согнутом положении головы определяют линию кожной складки для разреза. Он должен располагаться на один поперечный палец выше ключицы. Разметку расширяют латерально на 2 см (или более) кнаружи от переднего края ГКСМ с обеих сторон (рис. 19.1, а, б).

2. Кожный разрез выполняют с захватом подкожной клетчатки, до подкожной мышцы шеи. Выполняют мобилизацию лоскутов с подкожной мышцей шеи до уровня вырезки щитовидного хряща сверху, вырезки грудины снизу и ГКСМ латерально. Диссекцию выполняют в плоскости, отделяющей шейную фасцию от поверхностного слоя глубокой фасции шеи, в результате чего формируется лоскут с подкожной мышцей шеи без кровеносных сосудов (рис. 19.2, а, б).

3. Срединный шов рассекают между грудино-подъязычными мышцами от щитовидной вырезки сверху до вырезки грудины снизу. Грудино-подъязычные мышцы оттягивают латерально, обнажая грудино-щитовидные мышцы.

4. Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы на стороне опухоли оттягивают латерально; ткани над щитовидной железой отсекают тупым способом с помощью пальца, после чего долю щитовидной железы выводят на операционное поле. Освобождают нижний полюс щитовидной железы, обнажая трахеопищеводную борозду. Определяют возвратный гортанный нерв в трахеопищеводной борозде в треугольнике Саймона, ограниченного общей сонной артерией латерально, пищеводом медиально и нижней щитовидной артерией сверху. Нерв проходит латерально (рис. 19.4, а), медиально (рис. 19.4, б) или между ветвей нижней щитовидной артерии (рис. 19.4, в). Правый возвратный гортанный нерв идет в восходящем направлении краниально и медиально над верхними кольцами трахеи, а левый располагается в трахеопищеводной борозде.

5. Ткани, окружающие возвратные гортанные нервы, отсекают, и прослеживают их ход в краниальном направлении; нервы входят в глотку позади сустава между нижним рогом щитовидного хряща и перстневидным хрящом. Долю щитовидной железы отодвигают медиально, чтобы можно было захватить заднюю поддерживающую связку (связка Берри). Нижнюю щитовидную артерию лигируют вблизи железы, чтобы сохранить кровоснабжение паращитовидных желез (рис. 19.5, а, б).

6. Грудино-подъязычную мышцу пересекают на 1 см медиально, обнажая верхний полюс щитовидной железы. Верхний полюс оттягивают вниз и латерально, иссекают бессосудистое пространство между верхним полюсом доли щитовидной железы и перстнещитовидной мышцей и определяют расположение наружного гортанного нерва (рис. 19.6).

7. Верхние щитовидные сосуды лигируют поверхностно от наружного гортанного нерва. Перешеек отсекают от трахеи и пересекают, после чего долю удаляют (рис. 19.7).

8. Производят отдельный разрез длиной 1 см в той же области, через него вводят дренаж. Разрез ушивают послойно (рис. 19.8).

9. Во время тотальной тиреоидэктомии с большим разрезом (рис. 19.9, a) повторяют аналогичные процедуры с обеих сторон (рис. 19.9, б), не пересекая перешеек (рис. 19.9, в).

19.1.2. Возможные проблемы

1. Повреждение возвратного гортанного нерва.

2. Повреждение верхнего гортанного нерва.

19.1.3. Возможные места повреждений возвратного гортанного нерва и рекомендуемые методы решения

1. Повреждение в области верхней апертуры грудной клетки. Определите расположение ВГН в трахеопищеводной борозде в пределах треугольника, ограниченного трахеей, сонной артерией и нижним полюсом доли щитовидной железы.

2. Повреждение во время лигирования нижней щитовидной артерии. Определите нижнюю щитовидную артерию. Нерв проходит медиально, латерально или между ветвями нижней щитовидной артерии. Перед лигированием определите все ветви нижней щитовидной артерии.

3. Повреждение в области связки Берри. Выполните диссекцию гортанного нерва сверху до уровня перстнещитовидного соединения. Это снижает риск повреждения нерва в результате натяжения или давления в процессе оттяжения или отсечения связки Берри от трахеи.

4. Диссекцию верхней ножки щитовидной железы обязательно следует выполнять вблизи капсулы щитовидной железы. Верхнюю щитовидную артерию лигируют вблизи капсулы щитовидной железы с помощью зажима с правым изгибом.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. Moosman D.A., DeWeese M.S. The external laryngeal nerve as related to thyroidectomy // Surg. Gynecol. Obstet. 1968. Vol. 127. P. 1011–1016.
2. Attie J.N., Khafif R.A. Preservation of parathyroid glands during total thyroidectomy: Improved technic utilizing microsurgery // Am. J. Surg. 1975. Vol. 130. P. 399–404.
3. Dozois R.R., Beahrs O.H. Surgical anatomy and technique of thyroid and parathyroid surgery // Surg. Clin. North Am. 1977. Vol. 57. P. 647–661.
4. Lore J.M. Practical anatomical considerations in thyroid tumor surgery // Arch. Otolaryngol. 1983. Vol. 109. P. 568–574.
5. Martensson H., Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid gland surgery related operations and nerves at risk // Arch. Surg. 1985. Vol. 120. P. 475–477.
6. Jansson S., Tisell L.-E. Autotransplantation of diseased parathyroid gland into subcutaneous abdominal adipose tissue // Surgery. 1987. Vol. 101. P. 549–556.
7. Herranz-Gonzalez J., Gavila J., Matinez-Videl J., Gavilan C. Complications following thyroid surgery // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1991. Vol. 117. P. 516–518.
8. Delbridge L., Reeve T.S., Khadra M., Poole A.G. Total thyroidectomy: the technique of capsular dissection // Aust. N. Z. J. Surg. 1992. Vol. 62. P. 96–99.
9. Jatzko G.R., Lisborg P.H., Muller M.G. et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operation-principle nerve identification and literature review // Surgery. 1994. Vol. 115. P. 139–144.
10. Freidman M., LoSavio P., Ibrahim H. Superior laryngeal nerve identification and preservation in thyroidectomy // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. P. 296–303.
11. Nemiroff P.M., Katz A.D. Extralaryngeal divisions of the recurrent laryngeal nerve. Surgical and clinical significance // Am J. Surg. 1982. Vol. 144. P. 466–469.
12. Friedman M., Toriumi D.M. How I do it: Functional identification of the external laryngeal nerve during thyroidectomy // Laryngoscope. 1986. Vol. 96. P. 1291–1292.
13. Gavilan J., Gavilan C., Tomas M.D. Methylene blue infusion for intraoperative identification of the parathyroid glands // Laryngoscope. 1986. Vol. 96. P. 1389–1390.
14. Schwartz A.E., Friedman E.W. Preservation of the parathyroid glands in total thyroidectomy // Surg. Gynecol. Obstet. 1987. Vol. 165. P. 327–332.