Глава 20. Оперативное лечение синдрома обструктивного ночного апноэ

20.1. Эндоскопия под наркозом

Филипп Хайетт и Райан Дж. Сус

Эндоскопия во сне впервые была описана в 1978 г., а эндоскопия под наркозом — в 1991 г. в качестве средства для определения характера нарушения проходимости верхних дыхательных путей во время естественного и медикаментозного сна соответственно. За последние 15 лет процедура DISE привлекает все больше внимания, как процедура, позволяющая принять окончательное решение о хирургическом лечении пациента с обструктивным ночным апноэ (ОНА) [1]. Многие авторы отмечают положительное влияние процедуры DISE на принятие решений. Тем не менее основным ограничением применения медикаментозного сна, вызванного инфузией пропофола или мидазолама, является структурное несоответствие с картиной во время естественного сна [2]. Хотя ограниченные доказательные данные указывают на то, что результаты DISE влияют на исходы лечения с применением нейростимуляции подъязычной мышцы, необходимы дополнительные исследования для оценки фактического влияния процедуры DISE на исходы хирургического лечения [3]. Медленная дозированная инфузия пропофола с биспектральным анализом или с контролируемой инфузией по целевому уровню — это один из наиболее часто используемых методов. Было доказано, что она влияет на критическое давление закрытия (Pcrit) и на показатели электромиографической активности подбородочно-язычной мышцы [4].

20.1.1. Этапы операции

1. Рекомендованные окружающие условия проведения процедуры DISE (рис. 20.1). В помещении должно быть тихо и темно, пациент ложится в удобное положение на спине на каталке (не на операционном столе), в одну ноздрю вводят анестетик и средство от заложенности носа (4% раствор лидокаина и 0,05% оксиметазолин или эквивалентные препараты), экран устанавливают напротив врача-эндоскописта; анестезиолог располагается у головы пациента и контролирует инфузию пропофола. Для контроля глубины медикаментозного сна можно использовать BIS монитор (показатели должны оставаться в пределах 50–70). Кроме того, следует проконтролировать утрату реакции пациента на тихие вербальные и тактильные раздражители, а также наличие симптомов обструктивного нарушения дыхания во время сна и периодические эпизоды десатурации. Затем вводят гибкий ларингоскоп для осмотра носа, глотки и гортани, поддерживая пациента в этом состоянии искусственного сна.

2. Проводят последовательную оценку структуры и уровня расположения элементов верхних дыхательных путей (мягкое нёбо, латеральные стенки ротоглотки, корень языка и надгортанник), обращая внимание на анатомические особенности и нависание. В качестве примера системы оценки результатов DISE можно привести классификацию VOTE [5]. Нависание мягкого нёба или позадинёбных структур может отсутствовать (рис. 20.2, а), может происходить в переднезаднем направлении (рис. 20.2, б), в боковом направлении (рис. 20.2, в) или концентрически (рис. 20.2, г).

3. Нависание стенки ротоглотки может отсутствовать (рис. 20.3, а) или происходить в латеральном направлении (рис. 20.3, б).

4. Нависание корня языка или позадиязычных структур может отсутствовать (рис. 20.4, а) или происходит в переднезаднем направлении (рис. 20.4, б).

5. Нависание надгортанника может отсутствовать (рис. 20.5, а) или происходить в переднезаднем (рис. 20.5, б) или латеральном направлении.

20.1.2. Возможные проблемы

1. Нарушение проходимости дыхательных путей.

2. Незначительное носовое кровотечение.

20.1.3. Рекомендованные методы решения

1. При выполнении эндоскопии под наркозом отоларинголог и анестезиолог должны предусмотреть возможность апноэ. Если апноэ сопровождается выраженной десатурацией, следует выдвинуть челюсть, одновременно проводя эндоскопический осмотр для выявления обструкции верхних дыхательных путей, и обеспечить подачу кислорода. Если апноэ центрального генеза обусловлено действием лекарственного препарата, следует начать вентиляцию мешком с маской, а в тяжелых случаях выполнить интубацию трахеи.

2. Незначительных травм носа при эндоскопии можно избежать за счет устранения заложенности носа и соблюдения осторожности при продвижении эндоскопа через нос.

Справочные документы с описанием техник оперативного вмешательства

1. De Vito A., Carrasco Llatas M., Vanni A. et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE) // Sleep Breath. 2014. Vol. 18. P. 453–465.
2. Kezirian E.J., Hohenhorst W., de Vries N. Drug-induced sleep endoscopy: the VOTE classification // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 268. P. 1233–1236.
3. Lo Y.L., Ni Y.L., Wang T.Y. et al. Bispectral index in evaluating effects of sedation depth on drug-induced sleep endoscopy // J. Clin. Sleep Med. 2015. Vol. 11. P. 1011–1020.
4. Rabelo F.A., Braga A., Kupper D.S. et al. Propofol-induced sleep: polysomnographic evaluation of patients with obstructive sleep apnea and controls // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2010. Vol. 142. P. 218–224.
5. Gillespie M.B., Reddy R.P., White D.R. et al. A trial of drug-induced sleep endoscopy in the surgical management of sleep-disordered breathing // Laryngoscope. 2013. Vol. 123. P. 277–282.