Глава 4. Производственно-обусловленные заболевания сердечно-сосудистой системы

4.1. Артериальная гипертензия и ее фенотипы

Артериальная гипертензия — одно из самых частых патофизиологических состояний в трудоспособном возрасте. Оно многофакторно по своей природе и возникает вследствие сложного взаимодействия генетических и средовых факторов. Преобладание того или иного фактора (или их множества), наличие заболеваний внутренних органов дает определенный вариант артериальной гипертонии: генетически детерминированная, эссенциальная, вторичная. При определенных условиях труда влияние рабочей среды и трудового процесса (например, стресс, работа с ночными сменами, действие ряда химических веществ, изменения атмосферного давления и т.д.) на становление АГ может быть определяющим. В разных по масштабу исследованиях показано превышение в 1,3–2,0 раза общепопуляционного уровня заболеваемости гипертонической болезнью в ряде профессиональных групп, различающихся по характеру труда: научных работников, руководителей, амбулаторно-поликлинических врачей-терапевтов, железнодорожников, машинистов карьерной техники, механиков, шахтеров и др. При этом справедливо замечено, что на распространенность гипертензии, как и других ССЗ, существенно влияет профессиональный отбор на этапе предварительных и последующих периодических медицинских осмотров.

В Российской Федерации, согласно действующим нормативным документам, АГ не включена в перечень профзаболеваний. Тем не менее, идет накопление доказательной базы, подтверждающей связь АГ с работой по некоторым профессиям. И большое значение в формировании понимания этого заболевания как профессионального или производственно-обусловленного имеет распознавание фенотипов АГ.

В клинической медицине выделение фенотипа болезни основано на представлении о возможной гетерогенности клинических проявлений с преобладанием какого-либо одного или комплекса признаков, особенностями течения или иных характеристикОдновременно выделяют понятие «эндотип», который относится к патогенезу заболевания без учета его проявления..

В профпатологии такой подход впервые был применен профессором И.Г. Гельманом, заведовавшим клиникой Института по изучению профессиональных болезней и кафедрой профпатологии Центрального института усовершенствования врачей (ныне — РМАНПО). Поставив перед собой вопрос «Как часто встречаются в подлинной трудовой деятельности гипертонические состояния?», им были проведены массовые измерения АД у рабочих различных групп и проанализирован огромный клинический материал — около четырех тысяч случаев гипертензии у работников в возрасте от 18 до 60 лет, занятых физическим и умственным трудом. Это позволило выявить высокую — большую, чем ожидалось — распространенность гипертензии во всех возрастных группах и утверждать: «все профессиональные группы несут дань гипертензии, но не в одинаковой мере». Принимая за основу сформулированный тезис «все элементы профессиональной работы, все социально-экономические условия должны быть взвешены, их влияние учтено», И.Г. Гельман описал различия гипертензии, характерные для отдельных профессий, и выделил несколько клинически обособленных типов гипертензии (рис. 4.1). Наряду с эссенциальной им рассматривались цереброгенная, психогенная, рефлекторно-токсическая, токсическая, гематогенная гипертензия. При этом подчеркивалась не только множественность факторов, вызывающих повышение АД (действие свинца при рефлекторно-токсическом, анилина и других химических веществ — при токсическом типе и т.д.), но и различия в течении.

Рис. 4.1. Обложка и страница книги профессора И.Г. Гельмана «Эссенциальная гипертония», М., 1927 г.

Сегодня под фенотипом АГ понимают комплекс клинико-функциональных, лабораторно-инструментальных признаков, характеризующий различия в выраженности симптомов, течении, клинических исходах. При этом повышение АД как основной показатель данной болезни определяется всегда.

Целью фенотипирования АГ является стратификация по сердечно-сосудистому риску, исходам и индивидуализация выбора лечения. В исследованиях с длительным наблюдением пациентов с гипертензией показано, что некоторые ее фенотипы являются доброкачественными с точки зрения прогноза, поскольку не ассоциированы с увеличением риска сердечно-сосудистых событий, смертности, в то время как другие имеют сложное течение и (или) тяжелый прогноз. В связи с этим в профпатологии определение фенотипа АГ исключительно важно при медицинских осмотрах с точки зрения определения противопоказаний к работе с вредными производственными факторами, сохранения допуска к работе. Кроме того, оно имеет существенное значение при выборе тактики медикаментозной терапии гипертензии.

Наиболее хорошо описаны следующие основные фенотипы АГ: истинная, «белого халата», «скрытая». И наряду с этим обоснованно выделение фенотипов, отличающихся:

• гемодинамическими особенностями — изолированная систолическая, изолированная диастолическая, орто- и клиностатическая АГ;
• временем и условиями возникновения — АГ на рабочем месте, физического усилия, на высоте, изолированная ночная, при апноэ сна, постпрандиальная.