Раздел 6. Живот

Глава 22. Общие принципы абдоминальных операций при травме

Деймон Кларк, Закари Д. Уорринер, Лиза Л. Шлицкус

Топографическая анатомия

• Передняя брюшная стенка состоит из четырех мышц: наружной косой, внутренней косой, поперечной и прямой. Апоневрозы первых трех мышц образуют влагалище прямой мышцы живота, охватывающее соответствующую мышцу.
• Белая линия живота — апоневроз средней линии, который проходит от мечевидного отростка до лобкового симфиза и разделяет левую и правую прямые мышцы живота. Белая линия наиболее широка чуть выше пупка, что облегчает проникновение в брюшную полость.
• В контексте повреждений сосудов забрюшинное пространство условно делят на четыре анатомические области (рис. 22.1).
  • Зона 1 простирается от аортального от­верстия диафрагмы до мыса крестца. Эту зону подразделяют на супрамезоколическую и инфрамезоколическую области. Супрамезоколическая область содер­жит супраренальный отдел аорты и его основные ветви (чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и почечные артерии), верхнюю часть ниж­ней полой вены (НПВ) с ее основными ветвями и верхнюю брыжеечную вену. Инфрамезоколическая область содержит инфраренальный отдел аорты и НПВ.
  • Зона 2 включает почки, латеральные каналы брюшной полости, почечные сосуды и мочеточники.
  • Зона 3 включает забрюшинное пространство таза, содержащее подвздошные сосуды и мочеточники.
  • Зона 4 включает околопеченочную область с печеночной артерией, воротной веной, подпеченочной частью НПВ и печеночными венами.

Рис. 22.1. Забрюшинные сосудистые зоны. Зона 1 включает срединные сосуды от аортального отверстия диафрагмы до мыса крестца. Зона 2 включает почки и почечные сосуды. Зона 3 включает забрюшинное пространство малого таза с подвздошными сосудами

Общие технические принципы

• Лапаротомия при кровотечении отличается от лапаротомии при перитоните.
• Приоритет хирурга — остановить кровотечение. После этого следует провести тщательное обследование всех структур для выявления и устранения других повреждений, не опасных для жизни.
• При необходимости рассматривают возможность раннего КП до серьезного ухудшения физиологического состояния, т.е. до возникновения коагулопатии, гипотермии, ацидоза. При определении необходимости КП хирург должен принимать во внимание характер повреждения, сопутствующие травмы, общее состояние пациента, возможности больницы, квалификацию хирурга и время, необходимое для окончательного устранения всех дефектов.
• Удаление или восстановление органов, таких как селезенка и почка, должно определяться тяжестью травмы и физиологическим состоянием пациента.
• Если меры по КП не позволяют остановить кровотечение, прекращать хирургическую операцию не следует. Необходимо повторно исследовать, идентифицировать и остановить кровотечение из любых источников.
• При процедурах КП брюшную полость всегда нужно оставлять открытой, используя методы временного закрытия. Это позволит избежать развития внутрибрюшной гипертензии или абдоминального компартмент-синдрома, а также при необходимости немедленно повторить диагностическую процедуру.

Придание положения пациенту и подготовка кожи

• Пациента следует поместить в положение лежа на спине, отведя руки на 90°, чтобы анестезиологическая бригада получила доступ для выполнения мер интенсивной терапии.
• Если есть опасения по поводу повреждения прямой кишки или анального канала, пациента можно поместить в положение для литотомии.
• Поручни кровати должны быть открыты для установки фиксированного хирургического ретрактора с двух сторон.
• Необходимо провести стандартную подготовку кожи при травматологических операциях от подбородка до колен и сбоку до кровати (рис. 22.2). Учитывая возможную необходимость трансплантации подкожной вены, также важно обработать паховые области.

Рис. 22.2. Придание положения и подготовка кожи к лапаротомии при травмах. Необходимо провести подготовку кожи от подбородка до колен и сбоку до кровати (задние подмышечные линии)

Разрезы

• Полная срединная лапаротомия — стандартный разрез при травмах. Размер разреза зависит от предполагаемого места повреждения и состояния пациента. Разрез должен быть достаточно длинным, чтобы обеспечить обширный доступ для полноценного осмотра органов брюшной полости. У гемодинамически нестабильных пациентов с тупой травмой, а также проникающей травмой и неизвестной траекторией повреждения, следует рассматривать разрез от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Стандартная практика разреза от мечевидного отростка до лобкового симфиза во всех случаях лапаротомии при травмах не рекомендована (рис. 22.3).
• При развитии артериальной гипотензии вход в брюшную полость следует осуществлять быстро, не тратя время на местный гемостаз. Кожу, подкожную клетчатку и белую линию рассекают острым путем (рис. 22.4). Лучшее место для разреза белой линии — на 2–3 см выше пупка, где апоневроз находится в самой широкой части, и риск попадания во влагалище прямой мышцы живота наименьший. Затем удаляют предбрюшинную жировую клетчатку, определяют и вскрывают брюшину. Пальцем можно войти в брюшную полость чуть выше пупка в самом тонком месте.
• В некоторых случаях при сложных поражениях задней части печени или ретропеченочном повреждении крупных вен обзор можно улучшить, добавив правый к стандартной срединной лапаротомии подреберный разрез (рис. 22.5). Стандартный подреберный разрез выполняют на 1–2 пальца ниже края реберной дуги. Нужно стараться, чтобы между двумя разрезами не получалось острого угла. Это поможет предотвратить развитие ишемического некроза кожи. Отдельно разделяют прямую мышцу живота, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Важно контролировать ход эпигастральной артерии в пределах прямой мышцы живота.
• Расширение срединной лапаротомии до срединной стернотомии может потребоваться в случаях тяжелых повреждений печени, требующих атриокавального шунтирования или полной изоляции печеночных сосудов (рис. 22.6). Техника срединной стернотомии описана в главе 15.