Раздел 7. Переломы таза и кровотечение

Глава 36. Контроль повреждений при кровотечениях на фоне перелома костей таза

Кадзухидэ Мацусима, Брайан Лав, Мэтью Д. Тэдлок

Топографическая анатомия

• Сильное кровотечение при сложных пе­реломах костей таза обычно возникает из ветвей внутренней подвздошной артерии, пресакрального венозного сплетения, самих травмированных костей и мягких тканей. Серьезные повреждения сосудов подвздошной кости встречаются примерно у 10% пострадавших с тяжелыми переломами костей таза.
• Брюшная аорта разветвляется на две общие подвздошные артерии на уровне L_IV–L_V (рис. 36.1). Подвздошные вены расположены кзади и справа от общих подвздошных артерий. Мочеточник пересекает бифуркацию общей подвздошной артерии, разветвляясь на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
• Длина внутренней подвздошной артерии составляет около 4 см. На уровне большого седалищного отверстия она разделяется на передний и задний стволы. От артерии отходят многочисленные внутренние и мышечные ветви, после чего артерия продолжается как внутренняя половая артерия и выступает потенциальным источником кровотечения при разрывах переднего кольца. Кровотечение после перелома костей таза может произойти из любой ветви.
• Чаще всего из ветвей внутренней подвздошной артерии повреждаются (в порядке убывания частоты) верхняя ягодичная, внутренняя половая и запирательная артерии.
  • Верхняя ягодичная артерия — самая крупная ветвь внутренней подвздошной артерии. Она выходит из таза через большое седалищное отверстие над грушевидной мышцей и обеспечивает кровоснабжение средней и малой ягодичных мышц.
  • Внутренняя половая артерия проходит через большое седалищное отверстие, огибает седалищную ость и входит в промежность через малое седалищное отверстие.
  • Запирательная артерия проходит вдоль боковой стенки таза и выходит из таза через запирательный канал. В 30% случаев запирательная артерия перфузируется как из внутренних, так и из наружных подвздошных артерий, что усложняет ее ангиоэмболизацию.

Рис. 36.1. Анатомия подвздошных сосудов. Чаще всего из ветвей внутренней подвздошной артерии повреждаются (в порядке убывания частоты) верхняя ягодичная, внутренняя половая и запирательная артерии

Общие принципы

• При значительном (>3 см) диастазе лонного сочленения всегда происходит значимое увеличение объема таза, что снижает эффективность тампонады венозного кровотечения.
• Сложные переломы таза сопряжены с высокой частотой внутрибрюшных повреждений и значительной кровопотерей. Примерно в 30% случаев такие переломы сочетаются с внутрибрюшными повреждениями, а 80% — с множественными повреждениями.
• Из внутрибрюшных повреждений чаще всего затрагиваются мочевой пузырь и уретра, затем идут печень, тонкая кишка, селезенка и диафрагма.
• Пациентов с тяжелыми переломами кос­тей таза нужно госпитализировать в ОИТ в рамках общей или травматологичес­кой хирургии для тщательного наблюдения с целью исключения серьезных кро­вотечений или возможных внутри­брюшных повреждений в течение не менее 24 ч перед переводом в ортопедическое отделение.
• Кровотечение при переломах костей таза развивается из-за переломов поверхности костей, повреждений венозного сплетения таза, ветвей внутренней подвздошной артерии (15–20%) и мягких тканей. Повреждения сосудов таза, затрагивающие основные подвздошные вены и артерии, встречаются примерно в 10% случаев тяжелых переломов.
• Независимые предикторы тяжелого кровотечения из-за переломов таза включают стойкую артериальную гипотензию, экстравазацию контраста на КТ, гематому большой боковой стенки таза, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, диастаз лонного симфиза более 2,5 см, двусторонние и сопутствующие переломы верхней и нижней ветвей лонной ветви (перелом типа «бабочка»), возраст старше 55 лет и женский пол.
• Переднезадние компрессионные переломы (перелом таза по типу «открытой книги») часто связаны с повреждением сосудов таза и гемодинамическими нарушениями, в то время как латеральные компрессионные переломы чаще сопровождаются повреждениями мочеполовых органов и структур ЖКТ (рис. 36.2).
• Для определения необходимости или противопоказаний к наложению тазового бандажа можно провести рентгеногра­фию костей таза. Диастаз лонного сочле­нения служит показанием для применения тазового бандажа, в то время как перелом крыла подвздошной кости, тяжелые переломы вертлужной впадины и, как правило, боковые компрессионные переломы — противопоказаниями, поскольку бандаж в этом случае может усугубить смещение костных отломков, выраженность боли и, возможно, кровотечения. При рентгенографии костей таза серьезность перелома, однако, часто невозможно оценить адекватно, поэтому переломы задней части таза могут быть пропущены.
• Следует избегать установки внутривенных катетеров в паховой области, так как не исключено повреждение подвздошной вены.

Рис. 36.2. Перелом типа «открытая книга» со значительным диастазом лонного сочленения (А). Тазовый бандаж эффективен для уменьшения и стабилизации этого типа переломов (Б). Противопоказания для применения тазового бандажа (В): переломы крыла подвздошной кости (белый кружок), тяжелый перелом вертлужной впадины (красный кружок); противопоказано наложение тазового бандажа при боковых компрессионных переломах и переломах ветви лобковой кости, так как он может усилить кровотечение. (Г) Боковое ударное повреждение с тяжелым переломом вертлужной впадины (белый кружок)

Лечение кровотечений при переломах таза

• В большинстве случаев кровотечение из-за переломов таза можно безопасно лечить с помощью поддерживающих мер, таких как иммобилизация таза и переливание крови, хотя некоторым пациентам требуется ангиоэмболизация. В соответствующих случаях может потребоваться активное переливание крови.
• Тазовый бандаж — первая процедура, которую следует предпринять для уменьшения объема тазового кольца при открытых переломах таза. Его нужно накладывать на области больших вертелов, чтобы сделать возможным лапаротомный доступ и доступ к бедренной артерии для катетерной ангиографической эмболизации.
• Применение тазового бандажа противопоказано при крупных переломах крыла подвздошной кости, сложных переломах вертлужной впадины и боковых компрессионных переломах.
• В наружной фиксации костей таза в отделении неотложной помощи обычно нет необходимости, и какие-либо доказательства ее пользы отсутствуют.
• У небольшого количества пациентов с тяжелым кровотечением, не отвечающих на обычные терапевтические вмешательства, спасти жизнь может КП с помощью тампонады таза. Показания к оперативному лечению включают тяжелую гемодинамическую нестабильность, необходимость лапаротомии при сопутствующих внутрибрюшных повреждениях, а также неэффективность или невозможность ангиоэмболизации.
• Некоторым пациентам с тяжелым кровотечением при переломе таза может помочь установка баллона РЭБОА в зоне 3.