Глава 4. Диагностика смерти мозга. Антонино М. Гранде, Паоло Асени12
Я жизнь от смерти различать умею.
Она мертва, как ком земли. Подайте
Мне зеркало: когда ее дыханье
Стекла поверхность затемнит, скажу я —
Скажу я, что жива она!
У. Шекспир. Король Лир, акт V, сцена 3 (пер. А. Дружинина)
Во времена Шекспира, в конце XVI — начале XVII вв., отсутствие дыхания и кровообращения было универсальным критерием для объявления кого-то умершим. На протяжении почти двух столетий для диагностики смерти человека врачи использовали стетоскоп. В XX в. открытие принципов сердечно-легочной реанимации (СЛР), дефибрилляции и фармакологической терапии для борьбы с остановкой сердца изменило определение смерти человека: остановку кровообращения теперь можно определить как «клиническую смерть», что дало возможность реанимации после остановки кровообращения. И вот уже на протяжении почти 50 лет врачи диагностируют смерть, применяя неврологические критерии.
Мозг человека анатомически делится на головной мозг с его корой и оболочками, мозжечок и ствол мозга, состоящий из среднего мозга, варолиева моста и продолговатого мозга. Традиционно головной мозг считался «высшим мозгом», поскольку его функцией является первичный контроль над сознанием, мышлением, памятью и чувствами. Ствол мозга воспринимался как «низший мозг», так как за счет его работы происходит организация таких спонтанных вегетативных функций, как глотание, зевание и циклы сна–бодрствования. В то же время функции «высшего мозга», такие как познание и сознание, не опосредованы строго корой головного мозга, но являются результатом сложных взаимодействий между стволом мозга и корой. Дыхание контролируется в стволе головного мозга, особенно в продолговатом мозге. Нервные импульсы, возникающие в дыхательных центрах продолговатого мозга, стимулируют работу диафрагмы и межреберных мышц, вызывающих расширение и сжатие легких. Как правило, дыхательные центры регулируют частоту дыхательных движений, чтобы поддерживать адекватный уровень углекислого газа и кислорода в крови. Во время тяжелой физической нагрузки, глубокого вдоха (вздоха), кашля или чихания другие области головного мозга регулируют деятельность дыхательных центров или даже на короткое время непосредственно контролируют дыхание. Остановка дыхания происходит при гибели дыхательного центра мозга, что вызывает прекращение поступления кислорода к сердцу и остановку сердечной деятельности. В результате человек признается умершим при исчезновении традиционных признаков жизни: дыхания и кровообращения.
Необратимая потеря способности к сознанию в сочетании с необратимой потерей способности к самостоятельному дыханию признается специалистами во всем мире как СГМ. СГМ является результатом необратимой утраты обеих указанных функций в головном мозге [1]. Гибель ствола головного мозга может быть вызвана как интракраниальными (травма, кровоизлияние, ишемическое поражение), так и экстракраниальными причинами (остановка кровообращения, церебральная аноксия). Идея СГМ возникла в 1950-х гг., когда с помощью ИВЛ появилась возможность поддерживать достаточную оксигенацию у пациентов с поражением головного мозга, находящихся в бессознательном состоянии, и благодаря сохранявшемуся регулярному сердечному ритму эти пациенты казались «живыми». Стало понятным, что появление ИВЛ остановило необратимую остановку кровообращения, которое всегда следовало за остановкой дыхания, что потенцировало возможность диагностики смерти человека на основании неврологических критериев. В 1959 г. Wertheimer et al. описал «смерть нервной системы» (death of the nervous system) [2], а французские нейрофизиологи Mollaret и Goulon дали определение состояния «запредельной комы» (coma depassè), при котором в результате повреждения головного мозга наступала необратимая утрата его функций (отсутствие стволовых рефлексов, реакции на болевые раздражители, зрачков на свет), но была возможной искусственная поддержка кровообращения и дыхания [3]. За несколько лет до этого, в 1954 г., Joseph Murray, в будущем нобелевский лауреат в области медицины и физиологии 1990 г., выполнил первую в мире успешную трансплантацию человеческого органа — родственную трансплантацию почки от гомозиготного близнеца, а в 1962 г. — первую в мире успешную трансплантацию почки от ПД [4]. Годом позже Starzl et al. выполнили первую трансплантацию печени [5], а Hardy et al. — первую трансплантацию легких [6]. В обоих случаях донорами были пациенты, умершие в результате необратимой остановки кровообращения: из ОРИТ они были переведены в операционную, где после остановки сердечной деятельности, ставшей следствием прекращения ИВЛ, была произведена эксплантация донорских органов [7]. В том же 1963 г. бельгийским хирургом Guy Alexandre из Левенского католического университета была выполнена первая трансплантация почки от донора, признанного умершим на основании неврологических критериев, с сохраненным кровообращением и ИВЛ (рис. 4.1)[8, 9].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4.1. Вырезка с первой страницы «La Libre Belgique» от 10–11 августа 1963 г. «Два пациента прожили несколько недель после трансплантации почек, ранее изъятых у трупа. Важное достижение молодого бельгийского исследователя»
Была отмечена немедленная начальная функция трансплантата почки, нормализация уровня сывороточного креатинина наступила спустя несколько дней после операции, однако пациент умер от септических осложнений на 87-е сутки посттрансплантационного периода. Критерии диагностики СГМ, которыми руководствовался Guy Alexandre, приведены в табл. 4.1.
В 1966 г. Richard Lillehei, William Kelly et al. осуществили первую успешную трансплантацию поджелудочной железы [10, 11], а в 1967 г. Christiaan Barnard в Кейптауне (ЮАР) выполнил первую трансплантацию сердца от донора, умершего в результате необратимой остановки сердечной деятельности, наступившей в операционной после прекращения ИВЛ [12, 13]. Как утверждал сам Barnard: «Как только донор был признан умершим (отсутствие активности на электрокардиограмме в течение 5 мин, а также отсутствие спонтанных дыхательных движений и рефлексов) <…> была произведена быстрая стернотомия» [12].