Глава 9. Ревизия органов грудной клетки и средостения. Эксплантация сердца. Антонино М. Гранде
A.M. Grande Department of Cardiac Surgery, IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia, Italy; e-mail: amgrande@libero.it
Советы, приемы и возможные ошибки при эксплантации сердца
- Визуальная оценка грудной клетки на предмет рубцов и ушибов.
- Пальпация и контроль коронарных артерий для выявления атеросклероза и кальцификации.
- Следует избегать манипуляций в синоатриальной зоне.
- Если вы не собираетесь оставаться у операционного стола во время работы абдоминальных хирургов, закончите свои манипуляции до канюляции брюшной аорты и нижней полой вены (НПВ).
- Договоритесь с абдоминальными хирургами о пути венозного оттока: в перикард или через инфраренальный отдел НПВ.
- Внутривенное введение гепарина натрия (Гепарина♠) — после пережатия аорты.
- Имплантация кардиоплегической канюли через кисетный шов.
- Убедитесь, что абдоминальные хирурги не начинают холодовую перфузию до удовлетворительной мобилизации сердца.
- Перевязка или пережатие верхней полой вены (ВПВ).
- Вскрытие передней стенки НПВ.
- Пересечение левой легочной вены или — в случае эксплантации легких — ушка левого предсердия для декомпрессии левого желудочка.
- Поперечное пережатие восходящей аорты над кардиоплегической канюлей.
- Начало холодовой кардиоплегии.
- В полость перикарда засыпают ледяную крошку и помещают аспиратор в НПВ.
- Во время кардиоплегической инфузии необходимы контроль давления в восходящей аорте и предотвращение дилатации левого желудочка за счет ослабления зажима на аорте на несколько секунд.
- Следует избегать дилатации желудочков сердца, тем самым контролируя эффективность декомпрессии, что особенно важно при одновременном изъятии легких: при неадекватной декомпрессии возможна регургитация перфузата в левое предсердие.
- К эксплантации сердца приступают по завершении кардиоплегии: пересекают НПВ, правую и левую легочные вены и артерии, ВПВ и аорту на уровне дуги. При эксплантации легких необходимо формирование мышечной манжеты левого предсердия вокруг легочных вен (см. главу 10).
- Этап back-table: рассечение легочного ствола в зоне бифуркации, ревизия клапанов сердца на предмет дефектов и вегетаций, оценка наличия дефектов межпредсердной перегородки, открытого овального окна, а также достаточного объема ткани предсердия вокруг коронарного синуса.
- Сохраните кардиоплегическую канюлю, что облегчит кардиоплегическую инфузию во время трансплантации сердца.
- Упаковка донорского сердца в стерильные пакеты с холодным изотоническим раствором натрия хлорида или кардиоплегическим раствором.
9.1. Введение
Повсеместное распространение таких средств безопасности, как шлемы для водителей мотоциклов, ремни безопасности, ограничения скорости и улучшения в дизайне автомобилей, а также улучшение координации работы бригад скорой медицинской помощи способствовали снижению количества и степени тяжести ЧМТ, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий. За 10-летний период деятельности NITp была выполнена оценка пригодности 153 донорских сердец и 118 пар донорских легких: из них 106 сердец (69,28%) и 38 пар легких (47,5%) были признаны пригодными для последующей трансплантации. Однако в период 1995–1999 гг. (период А) пригодными для трансплантации были признаны 86% донорских сердец (79 из 92) и 59% пар донорских легких (30 из 51). Это было значительно больше, чем в период 2000–2005 гг. (период В), за который пригодными для трансплантации были признаны 44% сердец (27 из 61) и 12% пар легких (8 из 67) (оба p <0,001, точный тест Фишера) [1]. Обследование всех донорских органов за указанные периоды было интраоперационным, с применением одинаковых критериев пригодности. Однако с течением времени критерии пригодности доноров и донорских органов становятся все менее строгими. Уже не являются редкостью случаи сообщения из ОРИТ донорского стационара в координационный центр органного донорства о донорах с расширенными критериями, с изначально скомпрометированными (с точки зрения возможности последующей трансплантации) органами. Следовательно, при трансплантации торакальных органов необходимо не только стремиться к увеличению и расширению донорского пула (рассматривать в качестве потенциальных доноров лиц старше 65 лет, а также пациентов с системными заболеваниями, инфекционной патологией и др.), но и определять для ПД критерии пригодности для последующей безопасной и эффективной трансплантации. Недостаточное соблюдение критериев пригодности, с одной стороны, способствует увеличению количества эффективных доноров сердца и легких. С другой — создает большой риск для потенциальных реципиентов этих органов. Несмотря на постоянный рост пациентов в «листе ожидания» донорского сердца, трансплантологическое сообщество рекомендует придерживаться все более строгих критериев пригодности донорских органов. Так, при анализе Khush et al. данных Organ Procurement and Transplantation Network обо всех потенциальных взрослых донорах сердца (более 80 000) за период с 1995 г. по 2010 г. пригодными для трансплантации были признаны 34%, а непригодными — 48% донорских органов [2]. Кроме того, было отмечено значительное снижение количества донорских сердец, признанных пригодными для трансплантации: с 44% в 1995 г. до 29% в 2006 г. В последующем последовал незначительный рост до 32% в 2010 г.
Предикторами признания сердечного трансплантата непригодным для последующей пересадки оказались пожилой возраст, женский пол и наличие у донора ряда сопутствующих заболеваний. На протяжении исследуемого периода наблюдалось увеличение возраста доноров и наличия сопутствующей патологии, что коррелировало со снижением частоты признания сердца пригодным для трансплантации. Таким образом, необходимо продолжать разработку обоснованных и достоверных критериев пригодности донорского сердца для последующей трансплантации. Кроме того, следует признать, что именно этап эксплантации является наиболее важным, сложным и ответственным при трансплантации сердца.