Часть IV. Хирургическая техника эксплантации органов брюшной полости

Глава 11. Ревизия органов брюшной полости и подготовка к началу эксплантации. Паоло Асени, Анна Мариани, Рикардо Де Карлис, Винченцо Эмануэле Бушеми, Джакомо Консоне

P. Aseni, A. Mariani Department of Surgery and Abdominal Transplantation, Transplant Center, Niguarda Cà Granda Hospital, Milan, Italy; e-mail: paoloaseni@gmail.com R. De Carlis, V.E. Buscemi, G. Concone Department of Surgery and Abdominal Transplantation, Transplant Center, Niguarda Cà Granda Hospital, Milan, Italy Department of General Surgery, University of Pavia Medical School, Pavia, Italy

Советы, приемы и возможные ошибки

• Для ревизии органов грудной клетки и средостения выполнение стернотомии является обязательным.
• Тщательная ревизия органов брюшной полости.
• При выявлении жирового гепатоза необходима биопсия для определения степени макро- и микровезикулярного стеатоза.
• Стремитесь распознать наличие добавочной печеночной артерии или отхождение правой печеночной артерии от ствола верхней брыжеечной, что наблюдается в 18% случаев.
• Сохраните добавочную или аномально отходящую от левой желудочной артерии и проходящую в малом сальнике левую печеночную артерию.
• Оцените наличие нижнеполюсных почечных артерий, которые могут отходить от подвздошных артерий. При их наличии они должны быть сохранены. Канюляция подвздошной артерии может быть выполнена ниже отхождения нижнеполюсной.
• При сложностях с выделением надчревного отдела брюшной аорты рассмотрите возможность пережатия грудной аорты над диафрагмой как альтернативу пережатию брюшной аорты в надчревном отделе.
• При резкой дестабилизации гемодинамики донора во время операции будьте готовы к быстрой канюляции брюшной аорты над бифуркацией с пережатием нисходящего отдела грудной аорты.
• Помните о необходимости эвакуировать желчь и тщательно промыть общий желчный проток до начала холодовой перфузии.

11.1. Детальная ревизия органов брюшной полости

Ключевыми вопросами для ответственного хирурга выездной донорской бригады являются идентификация донора и идентификация его группы крови до начала эксплантации. Согласно многочисленным литературным источникам [1–10], эксплантация донорских органов включает в себя 3 последовательных этапа:

a) детальная и тщательная ревизия органов;

б) диссекция и мобилизация необходимых сосудистых структур в соответствии с хирургическими требованиями к консервационной перфузии органов;

в) заключительная «холодная» фаза — непосредственно эксплантация донорских органов.

Правильное положение донора на операционном столе учитывает потребности сердечно-легочной и абдоминальной хирургических бригад. В большинстве случаев оптимальным положением донора является положение лежа на спине, обе руки отведены под углом 80° и размещены на подлокотниках, шея разогнута при помощи валика, подложенного под плечи, ноги не перекрещиваются. Операционное поле (верхняя граница — яремная вырезка грудины, нижняя — лобковый симфиз и верхняя треть бедер) отграничивается стерильным операционным бельем и инцизионной пленкой. Максимальная экспозиция достигается за счет тотальной срединной стернолапаротомии. Стернотомия обязательна к выполнению даже в отсутствие планируемой эксплантации сердца и легких, поскольку ревизия органов грудной клетки и средостения должна быть произведена при любом изъятии донорских органов. Кроме того, стернотомия позволяет хирургу по эксплантации органов брюшной полости выделить НПВ над диафрагмой, а также обеспечивает возможность пережатия аорты в грудном отделе — технически более простой альтернативы пережатию надчревного отдела брюшной аорты, которое может быть затруднено у доноров с избыточным весом или при отхождении левой печеночной артерии от левой желудочной. Стернотом не входит в число обязательных инструментов хирургов по эксплантации органов брюшной полости, однако в операционном наборе должна присутствовать проволочная пила Джигли и все хирурги должны уметь ею пользоваться.

Гемостаз при кровотечении из костного мозга грудины после стернотомии достигается электрокоагуляцией. Гемостаз стерильным воском небезопасен в связи с риском попадания его мелких фрагментов в печеночные вены во время холодовой перфузии. Размещение стерильных марлевых салфеток под зеркалами реберного ретрактора Финочетто позволяет быстро обеспечить гемостаз при кровотечении из костного мозга грудины за счет прямого прижатия и давления. После стернотомии производится перикардиотомия (продольная или по типу «мерседес») для детальной ревизии средостения и визуализации внутриперикардиального отдела НПВ.

В случае ранее перенесенной донором стернотомии предпочтительным доступом является торакофренолапаротомия на уровне VII межреберья справа, позволяющая избежать массивного кровотечения при случайном повреждении сердца в ходе повторной стернотомии. Торакофренолапаротомия обеспечивает ревизию правых отделов грудной клетки, а после холодовой перфузии хирург может расширить оперативный доступ и завершить ревизию средостения и левых отделов грудной клетки.

При работе кардиоторакальной хирургической бригады по эксплантации первым этапом выполняется стернотомия с последующей детальной ревизией средостения и органов грудной клетки и окончательной оценкой пригодности донорских сердца и легких для трансплантации. Затем производится тотальная срединная лапаротомия — от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Тотальная срединная стернолапаротомия с широкой экспозицией органов грудной клетки и брюшной полости

После срединной лапаротомии круглую связку печени дважды перевязывают и пересекают, рассекают серповидную связку для доступа к передней и диафрагмальной поверхности печени, что позволяет оценить пригодность печени для последующей трансплантации на основании осмотра и пальпации.