Глава 19. Правосторонняя эксплантационная гемигепатэктомия у живого донора для трансплантации взрослому реципиенту (техника открытой операции. Лучано Де Карлис, Паоло Асени, Стефано Ди Сандро, Якопо Маньони, Рафаэлла Сгуинци, Андреа Лаутерио
L. De Carlis, P. Aseni, S. Di Sandro, I. Mangoni, R. Sguinzi, A. Lauterio Department of Surgery and Abdominal Transplantation, Transplant Center, Niguarda Cà Granda Hospital, Milan, Italy; e-mail: paoloaseni@gmail.com
Советы, приемы и возможные ошибки
- Минимальный оценочный риск для донора и отличные прогностические результаты трансплантации у реципиентов — это релевантные факторы, определяющие этический выбор в пользу ТПЖД.
- Абсолютным противопоказанием для ПГЭ у живого донора служит отсутствие внепеченочной бифуркации воротной вены.
- При проведении ТПЖД критерии пригодности донорского органа аналогичны используемым при посмертном органном донорстве.
- Необходимым условием успешной ТПЖД является дооперационная оценка внепеченочной сосудистой и билиарной анатомии печени у прижизненного донора.
- Отношение массы трансплантата к массе тела реципиента более 0,8% и отношение массы трансплантата к объему стандартной печени более 40% — безопасные размерные показатели трансплантата для предотвращения развития синдрома недостаточного размера.
- При ПГЭ не следует пересекать левую треугольную или печеночно-желудочную связки, поскольку это может привести к чрезмерной мобильности левой доли печени донора с возможным перегибом или перекручиванием сосудов с нарушением венозного оттока.
- Необходимо деликатное выполнение диссекции в области ворот печени, чтобы избежать скелетирования общего желчного протока с риском развития ишемической стриктуры желчевыводящих путей у прижизненного донора.
- Сохранение СПВ предотвращает нарушение венозного оттока от С IV и развитие дисфункции оставшейся части печени донора.
- Следует стремиться к полной реконструкции притоков СПВ (V5, V8) и всех добавочных печеночных вен (V6, V7) при их диаметре более 4 мм.
- Для коррекции плоскости разделения печеночной паренхимы может быть полезно выполнение «хэнгинг-маневра».
19.1. Основные этические принципы прижизненного донорства печени
Вконце 1980-х гг. дефицит пригодных для трансплантации органов от ПД побудил хирургов-трансплантологов к поиску альтернативных решений. В результате были предложены и впервые выполнены такие методики, как сплит-трансплантация печени, пересадка печени от DCD-доноров и ТПЖД. Для ТПЖД эксплантация фрагмента печени производится у здорового человека, не имеющего никаких медицинских показаний к этой операции, кроме желания и готовности помочь таким поступком нуждающемуся реципиенту. При достаточном количестве ПД печени сравнительная эффективность ТПЖД не существенна, поскольку частота посттрансплантационных осложнений у реципиентов превышает 30%, а риск смерти донора оценивается примерно в один летальный случай на каждые 500 операций [1]. Однако в некоторых географических регионах, например в странах Азии, где альтернативы прижизненному донорству практически нет, преимущества ТПЖД максимальны, а риск для здоровья донора находится на приемлемом уровне. В США активность программ прижизненного донорства тем выше, чем выше средний балл по шкале MELD (Model for end-stage liver disease, модель терминальной стадии заболевания печени) [2]. По данным Всемирной организации здравоохранения, трансплантация печени составляет около 20% всех трансплантаций солидных органов и порядка одной пятой из них приходится на ТПЖД [3].
Тем не менее ТПЖД ставит перед трансплантологическим сообществом ряд сложных этических и хирургических вопросов. Так называемые equipoise (равновесие рисков для реципиента и донора) и double equipoise (с обеих точек зрения) являются лишь некоторыми из многих аспектов продолжающихся этических дебатов. Принимая риски для собственного здоровья в пользу помощи реципиенту, донор всегда надеется на успешный исход как эксплантации фрагмента печени, так и последующей трансплантации. Реципиент же (особенно в случаях родственного и эмоционального прижизненного донорства) рассчитывает на минимальный ущерб операции для здоровья донора. Минимальный риск для донора и отличные результаты трансплантации у реципиентов являются релевантными факторами, определяющими этический выбор в пользу ТПЖД [4, 5]. Однако ТПЖД — достаточно сложная операция, требующая значительного хирургического опыта и навыков для обеспечения хороших результатов как для доноров, так и для реципиентов. Несмотря на известные преимущества и высокую 5-летнюю выживаемость реципиентов (на уровне 80–85%), широкое распространение ТПЖД сдерживается высочайшими требованиями к хирургической технике и необходимостью учета определенных противопоказаний для прижизненного донорства. Кроме того, ТПЖД сопровождается значительной частотой развития осложнений (от 30% до 50%). Главным образом, это обусловлено многообразием анатомических особенностей и вариаций, требующих быстрых и технически сложных решений для успешного выполнения трансплантации фрагмента печени.
19.2. Исторические аспекты
В 1989 г. Raia et al. (Бразилия) сообщили о первых родственных трансплантациях фрагмента печени от живых доноров пациентам детского возраста, однако оба реципиента умерли в раннем посттрансплантационном периоде [6]. В следующем году Strong et al. (Австралия) опубликовали клинический случай первой успешной ТПЖД: 15-месячному ребенку был пересажен фрагмент печени от матери [7]. В начале 1990-х гг. благодаря усилиям Broelsch et al. в университетской клинике Чикаго была запущена первая программа ТПЖД. Серия наблюдений включала 20 трансплантаций, как у доноров, так и у реципиентов были продемонстрированы отличные результаты [8]. Аналогичные результаты, отражающие клиническую эффективность ТПЖД, были получены Tanaka et al. из Киото (Япония) [9]. Постепенно ТПЖД получила широкое распространение, особенно в азиатских странах, где трансплантации печени от ПД и по сей день выполняются достаточно редко. В 1994 г. Yamaoka et al. опубликовали первое сообщение об использовании правой доли печени от живого донора, а Marcos et al. в серии наблюдений за 30 пациентами продемонстрировали возможность трансплантации правой доли печени от живого донора с минимальным риском для здоровья донора и реципиента [10–12] (рис. 19.1).