Раздел 2. Боль

Глава 5. Болевой синдром

Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов. Она причиняет страдания многим миллионам людей во всем мире, значительно ухудшая условия существования человека. Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP, 1994) приводит следующее определение боли: «Боль является неприятным ощущением, которое обусловлено повреждением ткани или может привести к повреждению ткани. Боль всегда субъективна». Боль является результатом одновременной динамической обработки импульсов от ноцицепторов и большого числа других входящих экстероцептивных (слуховых, зрительных, обонятельных) и интероцептивных (висцеральных) сигналов. Поэтому боль каждый человек испытывает по-своему. Одно и то же раздражение может восприниматься нашим сознанием по-разному. Восприятие боли зависит не только от места и характера повреждения, но и от условий или обстоятельств, при которых произошло повреждение, от психологического состояния пациента, его индивидуального жизненного опыта, культуры (Кукушкин М.Л., Melzack R., Treede R.D. et al.).

Согласно эпидемиологическим исследованиям, характер, длительность и интенсивность болевых ощущений зависят не только от самого поражения (повреждения), но и во многом определяются неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами. Боль негативным образом влияет на качество жизни человека. Ее отрицательное влияние проявляется не только на самих пациентах, но и на их ближайшем окружении. Проблема боли из-за большой распространенности и многообразия форм является настолько важной и значимой, что во многих странах для лечения больных с острыми и хроническими болевыми синдромами созданы специализированные противоболевые центры и клиники.

Боль, испытываемая человеком, представляет собой сложную психофизиологическую реакцию, в общей структуре которой можно выделить ряд основных компонентов.

• Боль сигнализирует о возникновении повреждений целостности наружных и внутренних тканей и органов (в частности, мышечно-связочного комплекса). Характерное неприятное ощущение, возникающее, как правило, в области повреждения, отражает перцептивный компонент боли. Болевое ощущение сопровождается отрицательной эмоциональной реакцией, проявляющейся страхом, тревогой и др. Одновременно с сенсорными и эмоциональными проявлениями боли возникает защитная двигательная реакция, направленная на устранение действия повреждающего фактора.
• Боль формирует и активизирует различные защитно-компенсаторно-приспособительные реакции, в том числе защитное интегративное поведение, направленное на устранение или ослабление действия повреждающего болевого фактора и его негативных действий.
• Боль обеспечивает восстановление нарушенного гомеостаза и его сохранение, а также активизацию процессов заживления поврежденных структур, а значит, способствует сохранению жизни травмированного организма.

После того как болевая информация учтена организмом, он отреагировал на нее, а боль продолжается, нередко усиливается и заставляет страдать организм, она перестает быть положительной и становится биологически отрицательной, нецелесообразной (Черешнев В.А., Кукушкин М.Л.).

Боль сама может становиться важным повреждающим фактором.

• Дезорганизует различные регуляторные, исполнительные и метаболические системы.
• Вызывает и усиливает дискомфорт психологических, эмоциональных, двигательных и физиологических процессов, нарушает сон.
• Снижает умственную и физическую работоспособность.
• Подавляет адаптацию, резистентность и репродуктивную активность.
• Утяжеляет общее состояние организма, способствует и усиливает развитие порочных кругов и необратимых изменений (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Порочный круг боли

Таким образом, ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Однако боль из помощника (сигнал опасности) превращается в раздражитель, вызывающий длительное страдание. У таких пациентов сила и продолжительность боли превышают ее сигнальную функцию. Такая боль становится патологической. В этих случаях боль становится ведущим патогенным фактором, вызывая серьезные нарушения многих функций организма и сокращая социальную активность пациентов. У 10% из них она становится хронической (Striebel W., Tulder M.W. et al., Varvel J.R. et al., Urban B.J. et al.). По данным Европейского эпидемиологического исследования (2006), частота встречаемости хронических неонкологических болевых синдромов в странах Западной Европы составляет 20%, т.е. каждый пятый взрослый европеец страдает хроническим болевым синдромом. Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили боли при заболевании суставов, боли в спине, головные боли, скелетно-мышечные боли, невропатические боли. Хроническую боль стали рассматривать не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельную болезнь, требующую особого внимания и комплексного этиопатогенетического лечения (Алексеев В.В., Вальдман А.В., Кукушкин М.Л. и др., Treede R.D., Wall P., Melzack R.).

Классификация боли.

1. Физиологическая — возникает при действии факторов внешней среды умеренной интенсивности и характеризуется:

• соответствием интенсивности ощущений силе повреждающего воздействия;
• четкой локализацией;
• модальной специфичностью (например, ожог);
• формированием адекватных реакций избегания.

2. Патологическая — возникает при грубых повреждениях тканей и развитии патологии внутренних органов, характеризуется:

• отсутствием соответствия силы ощущений объему повреждения тканей (атипичные болевые синдромы);
• сохранением болевых ощущений при прекращении действия патогенного агента;
• отсутствием сформированного чувства локализации боли (иррадиации, отраженные боли);
• невозможностью формирования адекватной реакции избегания действия вредоносного фактора;
• отсутствием адекватного вегетомоторного ответа на повреждение.