Ф.И.О.:
Пол:
Возраст:
| № | Симптомы и синдромы | Да/Нет |
| 1 | Субфебрильная лихорадка более 3 дней без установленных причин | |
| 2 | Снижение массы тела | |
| 3 | Вялость, быстрая утомляемость | |
| 4 | Врожденные пороки развития, синдромы | |
| 5 | Онкологические заболевания у ближайших родственников | |
| 6 | Макрогематурия | |
| 7 | Болевой синдром | |
| 8 | Лейкокория | |
| 9 | Увеличенные лимфатические узлы | |
| 10 | Симптомы повышенного внутричерепного давления (головная боль, рвота, нарушения зрения) | |
| 11 | Повышенный уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови | |
| 12 | Повышенный уровень хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови | |
| 13 | Повышенная активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови | |
| 14 | Повышенный уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови | |
| 15 | Повышенная активность аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови | |
| 16 | Повышенная активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови | |
| 17 | Анемический синдром | |
| 18 | Лейкоцитоз | |
| 19 | Пальпируемое опухолевое образование | |
| 20 | Образование, подозрительное на опухолевое, по данным инструментальных методов обследования ультразвуковых, рентгенологических) | |
Примечание. При двух ответах «Да» и более в п. 1–5 или одного ответа «Да» и более в п. 6–20 рекомендовано направить пациента на консультацию к врачу — детскому онкологу. При наличии одного ответа «Да» в п. 1–5 рекомендовано динамическое наблюдение.