Часть II. Преждевременные роды и внутриутробная инфекция и воспаление

4. Субклиническая внутриутробная инфекция

Норико Йонеда, M.D., Ph.D., Сатоши Йонеда, M.D., Ph.D., Хидеки Ниими, M.D., Ph.D., Сигэру Сайто, M.D., Ph.D., Исао Китадзима, M.D., Ph.D. Clinical Laboratory Center, Toyama University Hospital, Toyama City, Toyama, Japan.

Краткий обзор

Внутриутробная (интраамниальная) инфекция признана ведущей причиной ПР и во всем мире является фактором, определяющим неблагоприятный прогноз для новорожденного.

Клинический хориоамнионит (ХА), характеризующийся лихорадкой, тахикардией, болезненностью матки и лейкоцитозом, служит одним из факторов, определяющих развитие сверхранних и ранних ПР, а также фактором неблагоприятного неонатального прогноза, в частности развития раннего неонатального сепсиса и некротизирующего энтероколита. Во многих случаях ПР, как сопровождающиеся, так и не сопровождающиеся клиникой ХА, характеризуются наличием внутриутробного воспаления (гистологическим ХА). Дальнейшее изучение взаимосвязи между внутриутробной инфекцией и воспалением может стать основой для разработки новой терапевтической стратегии.

Приблизительно 30% идиопатических ПР связаны с субклинической внутриутробной инфекцией. При этом, однако, воспаление, ассоциированное с субклинической инфекцией, выявить при помощи анализа периферической крови сложно. В недавно проведенных исследованиях показано, что амниотическая жидкость (АЖ) служит весьма полезным материалом для оценки интраамниотической инфекции и воспаления. Вероятность обнаружения микроорганизмов в АЖ при помощи метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) выше, чем при использовании стандартного метода культивирования микроорганизмов. При использовании высокочувствительной и достоверной методики ПЦР удалось показать, что полимикробные инфекции с участием Mycoplasma/Ureaplasma и других бактерий могут вызывать тяжелое внутриутробное воспаление, ассоциирующееся с неблагоприятным перинатальным прогнозом при ПР. Адекватная антибактериальная терапия при угрожающих ПР с ПЦР-положительным результатом исследования АЖ может способствовать продлению периода гестации. Кроме того, анализ методом ПЦР показал, что «сладж» АЖ отражает наличие интраамниального воспаления как с наличием микроорганизмов, так и без них.

В этом разделе мы обсудим субклинические внутриутробные инфекции, выявляемые с использованием высокочувствительной и достоверной ПЦР, а также при помощи анализа содержания ИЛ-8 в АЖ.

Ключевые слова

Амниотическая жидкость — «Сладж» — Интерлейкин-8 — Внутриутробная инфекция — Внутриутробное воспаление — Полимеразная цепная реакция

4.1. Введение

Микробная инвазия амниотической полости выявляется в 20–60% случаев ПР в сроке гестации <28 нед и в 10–25% случаев при родах в сроке 28–32 нед [1–3]. Внутриутробная (интраамниальная) инфекция и воспаление служат основными причинами ПР при интактных плодных оболочках, в особенности это касается ПР в сверхранних и ранних сроках [4].

Хориоамнионит представляет собой распространенную причину ПР и часто ассоциируется с синдромом воспалительной реакции у плода (FIRS — fetal inflammatory response syndrome). FIRS характеризуется повышением концентрации системных воспалительных цитокинов, фетальным васкулитом и фуникулитом [5].

Присутствие гистологического ХА и материнской и/или неонатальной инфекции после ПР рассматривается как признак наличия субклинической внутриутробной инфекции [6]. Трудно, однако, обнаружить субклиническую внутриутробную инфекцию при ПР на основании анализа периферической крови [7].

В выявлении субклинической внутриутробной инфекции весьма полезным оказывается анализ признаков внутриутробного воспаления и инфицирования путем изучения амниотической жидкости (АЖ). Посев АЖ для микробиологического исследования остается «золотым стандартом» и наиболее специфичным тестом, позволяющим доказать наличие интраамниального воспаления, однако возможности этого метода ограничены тем, что для получения окончательных результатов требуется несколько дней (от 3 до 7), а это слишком большой срок для клинической практики [8]. Молекулярные микробиологические методики, такие как ПЦР, выполняются быстро и высокочувствительны, однако при амплификации с использованием Taq ДНК-полимеразы часто отмечаются ложноположительные результаты вследствие контаминации бактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) (рис. 4.1). Для решения этой проблемы предложено использовать термостабильную ДНК-полимеразу эукариотического происхождения (рис. 4.1) [9]. В следующем разделе мы опишем внутриутробные инфекции и асептическое воспаление при ПР с использованием этой высокочувствительной и достоверной системы ПЦР.

Рис. 4.1. Стандартная ПЦР и ПЦР с использованием Taq-полимеразы эукариотического происхождения

4.2. Выявление микроорганизмов в амниотической жидкости культуральным методом и методом полимеразной цепной реакции

Метод культивирования АЖ признан «золотым стандартом» в выявлении внутриутробной инфекции, однако для получения результатов, касающихся возможного инфицирования Mycoplasma, Ureaplasma и другими бактериями, требуется 7 дней. Кроме того, выявление Mycoplasma и Ureaplasma при помощи обычных систем культивирования сопряжено с определенными трудностями. Методики молекулярной микробиологии, такие как ПЦР, находят применение в качестве быстрых и высокочувствительных методов выявления микроорганизмов, в том числе Mycoplasma и Ureaplasma, в образцах АЖ [10–18]. Ранее отмечалось, что вероятность выявления микроорганизмов в АЖ с использованием методики ПЦР выше, чем в стандартных системах микробного культивирования [10, 11, 19–23]. Обнаружено, что при положительном результате ПЦР на фоне отрицательного результата культивирования интервал от амниоцентеза до родоразрешения существенно короче, чем при отрицательных результатах и ПЦР, и посева. Это свидетельствует о том, что в первом случае положительный результат ПЦР указывает на наличие патогенов (Р=0,03) [24].