Глава 8. Шок в хирургии

Травматический шок — остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Травматический шок возникает вследствие механического повреждения — открытого и закрытого (суставов, груди, живота, черепа); синдрома длительного сдавления. Наблюдается у 3% пострадавших от различных травм.

В развитии шока выделяют две фазы.

Эректильная фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение. Отмечаются повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса, дыхания, активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, в эйфории, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.

Торпидная фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее, вплоть до адинамии и безучастности, уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов, снижение артериального и венозного давления, учащение и уменьшение глубины дыхания, изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.

В зависимости от тяжести гемодинамических, расстройств, проявляющихся изменениями АД и пульса, различают четыре степени шока.

• I степень (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5–10 мл/кг): явных нарушений гемодинамики может не быть, общее состояние пострадавшего средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Состояние может быть слегка заторможено. Кожные и сухожильные рефлексы понижены, выражена мышечная дрожь. Дыхание учащено до 25 в минуту, пульс до 90–100 в минуту. АД не ниже 100/60 мм рт.ст.
• II степень: систолическое АД снижается до 90–100 мм рт.ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся. Пострадавший заторможен, вяло реагирует на окружающее, говорит медленно, тихим голосом. Кожа холодная, покрыта липким потом. Дыхание поверхностное, ЧДД до 30 в минуту. Пульс в пределах от 100 до 130 в минуту, удовлетворительного или слабого наполнения. Артериальное давление не ниже 80/60 мм рт.ст. Температура тела понижена.
• III степень: состояние тяжелое. АД около 60/30 мм рт.ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Характерны резкая бледность кожных покровов, холодный пот.
• IV степень: состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляются цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Тахикардия — до 140–160 в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Перечень практических навыков при травматическом шоке (рис. 8.1):

1. определение пульса на периферических (в области лучевой артерии) и центральных (в проекции сонной артерии) артериях для регистрации частоты пульса, его наполнения;
2. измерение АД с помощью тонометра;
3. определение сатурации (насыщения кислородом гемоглобина в крови) с помощью пульсоксиметра — он надевается на указательный палец и высвечивает параметры SpО₂ и пульс;

Рис. 8.1. Травматический шок

4. остановка кровотечения с помощью временных методов (наложение жгута, тампонирование раны, максимальное сгибание конечности, тугая повязка);
5. иммобилизация поврежденных конечностей с помощью пневматической шины.

Первая помощь при травматическом шоке (рис. 8.2):

1. устранение механической асфиксии, налаживание адекватного дыхания;
2. временная остановка наружного кровотечения;
3. введение анальгетиков;
4. введение растворов-кровезаменителей;
5. наложение асептической повязки;
6. транспортная иммобилизация;
7. быстрая и щадящая транспортировка в лечебное учреждение.

Рис. 8.2. Оказание помощи при травматическом шоке

Анафилактический шок — это тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся при контакте с чужеродными веществами-антигенами (медикаментозными средствами, сыворотками, рентгеноконтрастными препаратами, пищевыми продуктами, при укусах змей и насекомых), которая сопровождается выраженными нарушениями кровообращения и функций органов и систем (рис. 8.3, 8.4).

Примерно в 20% случаев причиной развития анафилактического шока является использование лекарственных препаратов, в том числе и в стоматологической практике. Нередко анафилаксия заканчивается летальным исходом.

Причины возникновения анафилактического шока следующие.

• Введение медикаментозных средств. Это антибактериальные, гормональные средства (инсулин, Адренокортикотропный гормон^♠, кортикотропин и прогестерон), ферментные препараты, анестетики, гетерологичные сыворотки и вакцины. Гиперреакция иммунной системы может развиться и на введение рентгеноконтрастных йодсодержащих препаратов, используемых при проведении инструментальных исследований.
• Укусы и ужаления. Еще один причинный фактор возникновения анафилактического шока — укусы змей и насекомых (пчел, шмелей, шершней, муравьев).
• Пищевая аллергия. Анафилаксия нередко развивается на пищевые аллергены (яйца, молочные продукты, рыбу и морепродукты, сою и арахис, пищевые добавки, красители и ароматизаторы, а также биопрепараты, используемые для обработки овощей и фруктов).
• Физические факторы. Заболевание может развиваться при воздействии различных физических факторов (работа, связанная с мышечным напряжением, спортивные тренировки, холод и тепло), а также при сочетании приема некоторых пищевых продуктов (чаще это креветки, орехи, куриное мясо, сельдерей, белый хлеб) и последующей физической нагрузки (работа на приусадебном участке, спортивные игры, бег, плавание и т.д.).