Глава 15. Повреждения пищевода. Трахеостомия

Повреждения пищевода могут быть следующие.

1. Перфорация пищевода — летальность 50–60%.
2. Ранения при эндоскопии, зондировании, бужировании и интубации трахеи.
3. Термические ожоги.
4. Химические ожоги (рис. 15.1).
5. Спонтанный разрыв — синдром Бурхаве.
6. Ущемление и перфорации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 15.1. Химические ожоги пищевода

7. Непроходимость пищевода при опухолях и рубцовых сужениях.
8. Повреждения инородными телами — костью, металлическими конструкциями, стентом.
9. Пищеводно-трахеальные свищи.

Все повреждения пищевода представляют риск жизни пациенту в связи с развитием гнойного медиастинита и плеврита.

Клиническая картина перфорации пищевода

1. Эмфизема на шее, лице и верхних отделах грудной клетки.
2. Боль за грудиной, в спине или грудной клетке.
3. Одышка (нехватка воздуха).
4. Слабость.

Диагностика

1. Обзорная рентгенография грудной клетки.
2. Контрастное исследование пищевода водным раствором бария сульфата в соотношении 1:2 (1 часть бария сульфата и 2 части воды) на предмет определения перфорации и места локализации дефекта.
3. КТ с контрастированием.
4. Эзофагоскопия опытным эндоскопистом для определения возможности установки стента.
5. Трахеобронхоскопия при подозрении на пищеводно-трахеальные (бронхиальные) свищи.
6. УЗИ грудной клетки.

Все больные с повреждением пищевода подлежат немедленной госпитализации.

Первая помощь при химическом ожоге

1. Обильное промывание пищевода и желудка слабым щелочным раствором. Можно использовать пищевую соду (2 г на 1 л теплой воды).
2. Прекратить прием твердой и горячей пищи на 3–5 сут.
3. Антибиотики, глюкокортикоиды, обезболивание, спазмолитики.

Химический ожог кислотой вызывает коагуляционный некроз.

Рис. 15.2. Доврачебная помощь при ожогах

Рис. 15.3. Ожоги пищевода. Классификация

• При невозможности промывания желудка больным дают пить:
  • молоко;
  • растительное масло;
  • яичный белок;
  • крахмал;
  • 0,25% раствор новокаина.
• При подозрении на перфорацию промывать желудок и давать пить нельзя.
• Больного немедленно госпитализируют в токсикологическое отде

Ожог щелочью — коликвационный тяжелый некроз:

1. обезболивание;
2. введение спазмолитиков;
3. быстрое зондирование пищевода, затем желудка тонким мягким зондом и обильное промывание слабым раствором уксусной, лимонной или аскорбиновой кислоты либо соком цитрусовых. Если нет возможности зондирования, обильный прием вышеуказанных растворов;
4. антибиотики;
5. глюкокортикоиды: дексаметазон 0,5–1 мг/кг внутривенно, преднизолон 60–120 мг;
6. прекращение приема твердой и горячей пищи в течение 3–5 дней;
7. первая эзофагогастроскопия через 8–10 сут.

Ожог пищевода спиртом:

1. обильное питье холодной воды без газа;
2. зондовое промывание пищевода и желудка;
3. прием растительного масла (шиповниковое, облепиховое, подсолнечное);
4. при тяжелых ожогах спазмолитики, обезболивающие, антибиотики;
5. прекращение приема горячей и твердой пищи в течение 3–5 дней.

После оказания первой помощи больных необходимо госпитализировать в хирургические отделения.

Ранние осложнения химическим ожогом:

1. шок;
2. отек гортани;
3. гемолиз;
4. острая почечная недостаточность;
5. острый трахеобронхит;
6. пневмония;
7. перфорация;
8. медиастинит;
9. эмпиема плевры;
10. кровотечения;
11. перикардит;
12. некроз стенки;
13. пищеводно-бронхиальные свищи.

Поздние осложнения:

1. рубцовое сужение пищевода;
2. истощение.

Трахеостомия (коникотомия)

Трахеостомия: показания, целесообразность и риски, ход и техника выполнения

Дыхание — один из важнейших процессов жизнеобеспечения, для осуществления которого воздух должен пройти через носовую полость, гортань и трахею, однако при нарушении проходимости верхних дыхательных путей он может быть нарушен, и тогда дыхание станет невозможным. Острые обструкции случаются по самым разным причинам, а в распоряжении врача подчас считанные минуты, в течение которых нужно принять правильное решение и приступить к активным действиям.

Трахеостомию проводят с целью восстановления поступления воздуха в трахею, ее относят к разряду операций, направленных на спасение жизни, и чаще всего она проводится экстренно при острой закупорке дыхательных путей. Операция состоит во вскрытии просвета трахеи и помещении туда специальной трубки (канюли), через которую происходит ток воздуха (рис. 15.4).

Рис. 15.4. Схема операции трахеостомии

Операция трахеостомии может быть проведена как амбулаторно (по жизненным показаниям), так и в стационаре — срочно или планово. Это сложная процедура, несущая высокий риск осложнений, и далеко не всегда она оказывается успешной даже при безупречной технике хирурга по причине изначальной тяжести состояния пациента.

Не глядя на высокий риск, вскрытие трахеи все же проводят, ведь на кону — жизнь человека. Оптимальным методом обезболивания считают общий наркоз, но при отсутствии возможности его проведения прибегают к местной анестезии. Недостаточное обез­боливание может стать причиной неблагоприятного исхода, хотя в экстренных случаях хирург может пожертвовать ощущениями больного ради спасения его жизни. Известны случаи, когда трахео­стомия проводилась вообще без наркоза, но при этом удавалось наладить дыхание и вернуть пациента к жизни.