Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункци [определение Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), 2016].
По определению 3-го Международного конгресса: «Сепсис характеризуется появлением в связи с инфекцией органной дисфункции по шкале SOFA, оцениваемой в 2 и более баллов». Септический шок — клинический вариант сепсиса с развитием артериальной гипотензии, не устраняемой посредством инфузии, гиперлактемией (лактат крови более 2 ммоль/л) и требующей использования катехоламинов для поддержания среднего АД выше 65 мм рт.ст.:
среднее АД = 1/3 сист. АД + 2/3 диаст. АД
(в N — 70–110 мм рт.ст.)
или
РСАД = Рд + Рсист. – Рдиаст./3.
Биомаркеры сепсиса:
- прокальцитонин — >2 нг/мл;
- С-реактивный белок — >100 мг/л;
- пресепсин;
- тромбоцитопемия <150×109/л;
- лимфопения + синдром системной воспалительной реакции.
Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, следует использовать критерии QuickSOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных исследований:
- снижение уровня сознания до 13 баллов и менее шкалы комы Глазго;
- снижение систолического артериального давления менее 100 мм рт.ст.;
- частота дыхания 22 и более.
Каждому из признаков придается по 1 баллу. В случае наличия 2 или 3 баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет около 80%, превышая диагностическую ценность классической шкалы SOFA, с более высоким риском смерти в 3–14 раз в сравнении с индексом qSOFA менее
2 баллов.
В связи с тем что популяция пациентов с сепсисом является гетерогенной не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, но и по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях течения патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкалам APACHE II или SAPS II.
Наличие инфекционного процесса устанавливается на основании следующих признаков:
- классические клинические симптомы воспаления тканей (rubor, tumor, cоlor, dolor), обнаружение лейкоцитов и/или микробов в жидких средах организма, которые в норме являются стерильными, перфорации полого органа;
- рентгенографические признаки пневмонии с экспекторацией гнойной мокроты.
Если состояние пациента позволяет, то для идентификации инфекционного очага могут быть использованы КТ или МРТ, методы УЗ-диагностики.
Предлагаемая терминология и критерии диагностики сепсиса представлены в табл. 21.1.
Таблица 21.1. Классификация инфекционного процесса и критерии диагностики сепсиса
| Патологический процесс | Клинико-лабораторные признаки |
| Синдром системной воспалительной реакции (СВР) — системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) | Характеризуется двумя или более из следующих признаков: - температура тела >38 или <36 °С;
- ЧСС >90 в минуту;
- частота дыхания >20 в минуту или признаки гипервентиляции (PaCO2 <32 мм рт.ст.);
- лейкоциты в крови >12×109/л или <4×109/л, незрелых форм >10%
|
| Локальная инфекция | Пациенты с инфекционным очагом с синдромом или без синдрома СВР и не имеющие проявлений органно-системной дисфункции или микробной диссеминации из первичного очага |
| Сепсис — синдром СВР инфекционной природы в сочетании с остро возникшими признаками повреждения собственных тканей и органов | Наличие очага инфекции, синдрома СВР в сочетании с признаками органно-системной дисфункции в 2 балла и более согласно шкале SOFA или без таковых при наличии отдаленных пиемических очагов |
| Септический шок | Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии, гиперлактатемией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов для поддержания СрАД более 65 мм рт.ст. |
| Дополнительные дефиниции |
| Синдром полиорганной недостаточности/дисфункции | Дисфункция по двум системам органов и более |
Бактериемия и сепсис
Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови, является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса (табл. 21.2). Отсутствие бактериемии не должно исключить возможность постановки диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса.
Таблица 21.2. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
| Локализация первичного очага | Наиболее вероятные возбудители |
| Легкие (внебольничная пневмония) | - Streptococcus pneumonia.
- Haemophilus influenzae.
- Enterobacteriaceae (БЛРС–).
- Staphylococcus aureus (MRSA)
|
| Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне отделения реанимации и интенсивной терапии) | - Streptococcus pneumoniae
- Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E. coli)
- Staphylococcus aureus
|
| Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в отделении реанимации и интенсивной терапии) | - Pseudomonas aeruginosa.
- Staphylococcus aureus (метициллин-резистентые, MRSA).
- Enterobacteriaceae (бета-лактамазы расширенного спектра, БЛРС+).
- Acinetobacter spp.
|
| Брюшная полость | - Enterobacteriaceae.
- Bacteroides spp.
- Enterococcus spp.
- Streptococcus spp.
|
| Кожа и мягкие ткани | - Staphylococcus aureus.
- Streptococcus spp.
- Enterobacteriaceae
|
| Почки | - Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.).
- Enterococcus spp.
|
| Ротоглотка и синусы | - Streptococcus spp.
- Staphylococcus spp.
- Анаэробы (Peptostreptococcus spp.)
|
| После спленэктомии | - Streptococcus pneumoniae.
- Haemophilus influenzae
|
| Внутривенный катетер | - Staphylococcus epidermidis.
- Staphylococcus aureus.
- Реже — Enterococcus spp., Candida spp.
|