4.1. Медицинские критерии рождения, скрининг плода и новорожденного
Одними из важнейших мероприятий по антенатальной профилактике служат перинатальные скрининговые исследования, проводимые во время беременности. К ним относятся двукратное ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в сроки с 15-й по 22-ю недели (в том числе с использованием интравагинальных датчиков), определение сывороточных маркеров, в частности α-фетопротеина, хорионического гонадотропина человеческого и других, обследование беременных на хламидийную, герпетическую и цитомегаловирусную инфекции, токсоплазмоз.
«Медицинские критерии рождения» определены приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 № 1687н (в редакции 13.09.2019). Моментом рождения ребенка следует считать отделение плода от организма матери посредством родов.
Медицинские критерии рождения:
- срок беременности — 22 нед и более;
- масса тела ребенка при рождении — 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах);
- длина тела ребенка при рождении — 25 см и более (в том случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна).
Живорождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) либо в случае, когда масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более, при наличии у него признаков живорождения: дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.
Мертворождение — момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) либо в случае, когда масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более, при отсутствии у новорожденного признаков дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины или произвольных движений мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента.
Здоровый новорожденный — ребенок, родившийся от практически здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8–10 баллов, массой тела от 3 до 4,5 кг, массо-ростовым коэффициентом 60–80, нормально протекавшим периодом адаптации, максимальной убылью первоначальной массы тела (не более 6–8%), находящийся на естественном вскармливании и выписанный из родильного дома на 5–6-е сутки.
Во время нахождения в родильном доме всем новорожденным проводят неонатальный скрининг. В России скрининг преимущественно направлен на выявление пяти наследственных болезней обмена: фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, врожденной дисфункции коры надпочечников, галактоземии и муковисцидоза. За рубежом этот список расширен до 50 различных заболеваний, в некоторых штатах Америки их свыше 60.
Здоровый доношенный новорожденный допускается к скринингу на 4–5-е сутки, недоношенный — на 7-й день после рождения. Кровь наносят на фильтровальную бумагу и пересылают в медико-генетическую лабораторию. Заболевания, на выявление которых направлен скрининг, никак не проявляют себя в периоде новорожденности, но их ранняя диагностика и своевременно начатое патогенетическое лечение существенно влияют на прогноз и качество жизни ребенка.
Фенилкетонурия (в современной классификации ― ФАГ-зависимаяФАГ — фенилаланингидроксилаза фенилкетонурия) обусловлена мутацией гена фенилаланингидроксилазы и относится к числу аминокислотных аминоацидопатий. В норме фенилаланин путем реакций гидроксилирования превращается в тирозин, однако в случае мутации вышеназванного гена активность превращающего фермента снижается, создается дефицит тирозина одновременно с избытком фенилаланина, образующего токсичные метаболиты (фенилацетат, фенилпируват, фениллактат). Снижение образования тирозина влечет за собой нарушение синтеза гормонов щитовидной железы, нейротрансмиттеров и пигментов меланоцитов, а избыток фенилаланина приводит к дисбалансу аминокислот в тканях мозга, обусловленному торможением их всасывания в ЖКТ или нарушением реабсорбции из почечных канальцев, нарушению образования или стабилизации полирибосом, снижению синтеза миелина, норадреналина и серотонина. Также за счет конкурентного ингибирования создается дефицит тирозиназы, что в совокупности с дефицитом тирозина приводит к снижению образования меланина и гипопигментации.
Основная проблема пациентов с фенилкетонурией — нарушения функций ЦНС: от сонливости, вялости, отсутствия аппетита в период манифестации в 2–6 мес до тяжелых нарушений психомоторного развития в будущем; нередко развиваются атаксия, гиперкинезы, тремор рук, парезы по центральному типу. Единственный способ предотвратить развитие вышеназванных нарушений — назначение гипофенилаланиновой диеты с момента рождения с поддержанием низкого уровня фенилаланина в течение всей жизни. Для определения фенилаланина в плазме крови в медико-генетических лабораториях (второй этап скрининга) используют пробу Гатри, основанную на способности фенилаланина нейтрализовать β2-фенилаланин, который тормозит рост культуры Bac. subtilis. При повышенном содержании фенилаланина происходит усиленный рост микробных колоний вокруг бумажных дисков, пропитанных несколькими каплями крови больного. Повышение уровня фенилаланина в крови до 0,04 г/л считают положительным тестом на фенилкетонурию. Больным признают ребенка, у которого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 0,015–0,02 г/л фенилаланина.