Глава 8. Образец заполнения истории болезни

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра пропедевтики детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор,

доктор медицинских наук:

_____________________

Преподаватель:
_____________________

История болезни

Больной (ФИО)________________________________________

Возраст_______________________________________________

Клинический диагноз:

основной ______________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

осложнения (основного диагноза)

______________________________________________________

______________________________________________________

сопутствующие заболевания: ______________________________

______________________________________________________

Выполнил(-а) обучающийся(-аяся) ______ группы

ФИО ______________________________

Фамилия, имя, отчество больного__________________________

______________________________________________________

Возраст_______________________________________________

Дата поступления_______________________________________

Адрес_________________________________________________

Диагноз при направлении________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Диагноз при поступлении________________________________

______________________________________________________

Диагноз клинический:

основной______________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Осложнения___________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Сопутствующие заболевания______________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

Жалобы на момент курации и их детализация:

• главные жалобы указывают на поражение органа или системы, определяют тяжесть состояния больного, клинические проявления данного заболевания;
• второстепенные (дополнительные) жалобы неспецифичны, возникают при поражении различных органов и систем (слабость, вялость, снижение аппетита и т.д.).

Необходимо детализировать жалобы: уточнить каждую из них, задавая дополнительные вопросы о локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, временем суток, длительности, купировании чем-либо и т.д.

Жалобы при поступлении и их детализация: ___________________

______________________________________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания: когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах развивалось заболевание, как оно протекало с первого дня до момента обследования. При наличии хронического заболевания необходимо выяснить частоту обострений, провоцирующие факторы, клинические проявления последнего обострения. Указать проводимые ранее обследование и лечение по поводу вышеперечисленных жалоб, эффект от проведенного лечения.

Общие проявления заболевания (повышение температуры тела, озноб, нарушения сна, аппетита, жажда, вялость, беспокойство, изменения настроения и др.) отразить в динамике.

Жалобы со стороны других органов и систем: _________________

______________________________________________________

_____________________________________________________

Анамнез жизни ребенка младшего возраста

Предыдущие беременности матери (количество, как протекали, чем закончились): ______________________________________

______________________________________________________

Настоящая беременность: по счету______, заболевания: _______

_____________________________________________________.

Роды___________________, срочные, преждевременные,
рост ребенка_________см, масса тела________ г, окружность головы_______ см, окружность груди__________ см.

Закричал сразу, испытал асфиксию в родах__________________

Осложнения в родах_____________________________________

______________________________________________________

приложили к груди____________, сосал____________, пуповина отпала на____________ день, пупочная ранка эпителизировалась на_______________ сут, желтуха______________,
геморрагии_________________, выписан на______________ сут
с массой____________

Табл. 8.1. Развитие ребенка на 1-м году жизни