8. Осложнения ангин (острых тонзиллитов)

8.1. Местные осложнения

Местные осложнения развиваются достаточно рано ― в конце первой недели болезни, в отдельных случаях — на третий‒пятый день от начала заболевания в связи с распространением воспалительного процесса на окружающие ткани и близко расположенные органы. К ним относятся:

• перитонзиллит;
• паратонзиллярный абсцесс;
• отиты;
• синуситы;
• флегмона дна полости рта (ангина Людвига);
• окологлоточный абсцесс;
• заглоточный абсцесс;
• гнойный шейный лимфаденит;
• медиастинит.

Особенно важно рано выявлять признаки абсцедирования, так как при указанных осложнениях необходимо экстренное оперативное лечение. Следует обратить внимание, что для катаральной ангины данные осложнения нехарактерны.

Перитонзиллит и паратонзиллярный абсцесс характеризуются односторонним поражением и имеют сходную симптоматику. При этих осложнениях на фоне высокой лихорадки боль в горле прогрессивно нарастает, иррадиирует в ухо и зубы на стороне поражения. Боль настолько резкая, что больной отказывается от еды и питья. Пытаясь уменьшить боль, пациент принимает вынужденное положение ― наклоняет голову в больную сторону. Характерны повышенная саливация, неприятный запах изо рта, тризм, из-за которого больной не может широко открыть рот.

При осмотре ротоглотки на фоне картины ОТ определяются односторонний отек пораженной миндалины и окружающих ее тканей со смещением к центру, ограничение подвижности мягкого нёба, асимметрия язычка. В случае сформировавшегося абсцесса возможно определить флюктуацию в центре воспалительного инфильтрата при пальпации его шпателем. При развитии наружного паратонзиллярного абсцесса асимметрия ротоглотки и отек передней нёбной дужки могут отсутствовать или быть незначительно выраженными, определяются отек и болезненный плотный инфильтрат под углом нижней челюсти кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выражена реакция регионарных ЛУ, в большей степени на стороне перитонзиллита или абсцесса.

Флегмона дна полости рта (ангина Людвига) может осложнять ангину любой локализации, но чаще всего ― ангину язычной миндалины и некротический тонзиллит. Она характеризуется тяжелым течением, высокой лихорадкой, выраженным интоксикационным синдромом и инфильтрацией дна полости рта, подбородочной области, шеи, подчелюстного треугольника. Больных беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании и разговоре, с иррадиацией в области углов нижней челюсти.

Голова больного слегка наклонена вперед, он избегает движений ею. Отмечается неприятный запах изо рта. Из-за резких болей пациент с трудом открывает рот. При осмотре ротоглотки выявляются гиперемия, отек и инфильтрация дна полости рта, а также плотные гнойно-фибринозные налеты под языком. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено (могут развиться признаки дыхательной недостаточности), из полуоткрытого рта больного вытекает слюна. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым фибринозным налетом.

В области подбородка определяется плотный болезненный инфильтрат, в ряде случаев распространяющийся на переднюю и боковую поверхности шеи, без отчетливых границ, который захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный язык оттесняется кверху и назад. При пальпации инфильтрата может определяться крепитация и изредка флюктуация. Кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь (рис. 11). Пальпация подчелюстных ЛУ затруднена из-за инфильтрата и болезненности.

Рис. 11. Флегмона дна полости рта у ребенка

Окологлоточный (парафарингеальный, латерофарингеальный) абсцесс развивается при распространении гнойного воспаления с образований лимфоглоточного кольца на рыхлую клетчатку бокового окологлоточного пространства и характеризуется односторонним поражением.

Парафарингеальное пространство расположено с боковых сторон глотки от внутренней поверхности ветвей нижней челюсти до предпозвоночной фасции и глубокого листка фасции околоушной железы. Через него проходят крупные сосуды (внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена) и нервные стволы (подъязычный, блуждающий, языкоглоточный, добавочный нервы и симпатический ствол). В случае поздней диагностики окологлоточного абсцесса может развиваться гнойное расплавление стенки сосудов с массивным кровотечением, а также тромбофлебит внутренней яремной вены.

Через срединную щель шеи парафарингеальное пространство сообщается со средостением, а через отверстие в глубокой фасции околоушной железы — с медиальным отделом околоушной железы. Поэтому при поздней диагностике и неадекватном лечении окологлоточного абсцесса могут развиваться медиастинит и гнойный паротит.

В случае развития парафарингеального абсцесса состояние больных ухудшается, нарастают лихорадка и интоксикация, боли в горле усиливаются, начинают отдавать в ухо, челюсть и висок на стороне поражения, интенсивность болей заставляет пациентов отказываться от еды и питья и принимать вынужденное положение. Голова больного наклонена вниз и больную сторону, отмечается повышенное слюноотделение, возможно появление стенотического дыхания при распространении воспаления на ткани гортани. При осмотре ротоглотки отмечается выбухание боковой стенки глотки позади задней нёбной дужки. В подчелюстной области со стороны поражения определяется плотный болезненный воспалительный инфильтрат кзади от угла нижней челюсти. В ряде случаев инфильтрат может распространяться на шею до ключицы и на область околоушной слюнной железы. Пальпация регионарных ЛУ может быть затруднена из-за наличия инфильтрата.

Заглоточный абсцесс развивается в результате распространения воспалительного процесса с лимфоглоточного кольца на ЛУ и рыхлую клетчатку заглоточного пространства. Заглоточное пространство расположено вдоль позвоночника между задней стенкой глотки, покрытой щечно-глоточной фасцией, и предпозвоночной (глубокой) фасцией шеи от основания черепа до заднего средостения. Заглоточные ЛУ наиболее развиты у детей до 4 лет, затем они претерпевают инволюцию, поэтому заглоточный абсцесс развивается чаще всего в младшем детском возрасте.