Глава 32. Подход к анемии
Клинический случай Женщина, 60 лет, поступила с внебольничной пневмонией. В анамнезе имеется плохо контролируемый сахарный диабет и РА, от которого она принимает метотрексат (недавно начала). Она была здорова и активна, а 3 дня назад у нее появились лихорадка и кашель. Показатели лабораторных анализов при госпитализации: Гемоглобин Лейкоциты Тромбоциты Ретикулоциты Средний объем
эритроцитов (MCV) Насыщение железом B12 Фолиевая кислота Креатинин | 8,7 г/дл (базовый показатель — 12,0 г/дл, 1 год назад) 17×109/л 350×109/л 1,5% 82 фл 8% Норма Норма 121 ммоль/л (СФК 42 мл/мин, близко к базовому показателю) | Почему у нее развилась анемия? Какие исследования нужно провести? |
Клиническая картина анемии зависит от степени ее тяжести, а также от того, как она развивается — резко или постепенно.
- Хроническая анемия легкой и средней степени тяжести часто протекает бессимптомно, ее случайно диагностируют при проведении анализов крови.
- Тяжелая хроническая анемия может быть симптоматической, сопровождаться вялостью, головокружением, одышкой и тахикардией. Результаты физикального осмотра включают конъюнктивальную и кожную бледность, быстрое сердцебиение и шум систолического потока. Недостаточная доставка кислорода к миокарду может ускорить развитие сердечной ишемии.
- При острой кровопотере доминируют признаки гиповолемии, такие как постуральная гипотензия, гиповолемический шок и гипоперфузия органов-мишеней (сердечная ишемия, делирий, ОПП и т.д.).
- Острый внутрисосудистый гемолиз сопровождается желтухой, острыми болями в спине, гемоглобинурией и поражением почек.
- Хроническая экстраваскулярная гемолитическая анемия может быть хорошо компенсирована и сопровождаться симптомами тяжелой хронической анемии или желтухой и признаками экстрамедуллярного гематопоэза.
Начальный подход
Начните с разграничения широких классов анемии (рис. 32.1).
Сначала определите любой клинический случай острой кровопотери (например, травма, массивное желудочно-кишечное кровотечение) или острого гемолиза. Если таких случаев нет, сначала нужно провести такие тесты, как полный анализ крови, число ретикулоцитов, мазок крови, анализы содержания железа (ферритин, железо, общая железосвязывающая способность), уровень витамина B12 и фолатов. При подозрении на гемолиз делают анализы на наличие гемолитических маркеров (билирубин, ЛДГ и гаптоглобин).
Ретикулоциты — это эритроциты, недавно высвобожденные из костного мозга; их количество отражает активность выработки в костном мозге. Ожидается, что костный мозг будет реагировать на установленную анемию как минимум умеренной степени тяжести (Hb <10 г/дл) за счет увеличения производства эритроцитов в 2–3 раза и более. При анемии увеличивается процент ретикулоцитов, а их абсолютное число остается неизменным; скорректированное число ретикулоцитов можно рассчитать по следующей формуле.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 32.1. Разграничение широких классов анемии
Скорректированное число ретикулоцитов (%)
| = Ретикулоциты (%) × | Гемоглобин пациента (г/дл) |
| Ожидаемый гемоглобин по возрасту и полу (г/дл) |
Скорректированное число ретикулоцитов (также известное как индекс ретикулоцитов) >2,5% подразумевает адекватную реакцию костного мозга, указывая, что анемия пациента обусловлена либо кровопотерей, либо гемолитическим разрушением. Эти этиологии можно отличить по анамнезу и гемолитическим маркерам. Недавнее пресыщение железом, витамином B12 или фолатами также может привести к ретикулоцитозу, но это было бы видно по анамнезу.
И наоборот, скорректированное число ретикулоцитов <2,5% предполагает неадекватную реакцию костного мозга. В этой ситуации нужно посмотреть на MCV. Макроцитарная (MCV >95 фл) и микроцитарная (MCV <80 фл) анемия отражают дефекты созревания эритроцитов. Нормоцитарная анемия (MCV 80–95 фл) предполагает снижение пролиферации эритроцитов.
В последующих разделах обсуждаются отдельные категории анемии. Анемия часто является многофакторной. При известной талассемии с дефицитом железа не исключается злокачественная опухоль толстой кишки!
A. Кровопотеря
Важно понимать различные проявления кровопотери. После сильного кровотечения первое проявление сопровождается симптомами и признаками гиповолемии. При потере всех компонентов крови (эритроцитов и плазмы) уровень гемоглобина, полученного в этот момент, может быть в норме. Однако не следует заблуждаться! Уровень гемоглобина падает только после инфузионной терапии (с помощью врача или собственных механизмов сохранения жидкости в организме), так как фиксированное количество эритроцитов разбавляется за счет увеличения объема плазмы. Если костный мозг в норме, эритропоэз повышается, что приводит к росту числа ретикулоцитов в течение 10 дней.
Эритропоэз не может повышаться бесконечно. При хронической кровопотере гематопоэтические факторы в костном мозге истощаются, что приводит к снижению эритропоэза и, следовательно, к снижению количества ретикулоцитов. Железо обычно является первым истощаемым гемопоэтическим фактором. Поэтому наиболее распространенным признаком хронической кровопотери является бессимптомная железодефицитная анемия: число ретикулоцитов <2,5% и низкий MCV.