Кожа и подкожная клетчатка

Глава 40. Подход к сыпи

Мы часто задаемся вопросом, как дерматологи осматривают сыпь, знакомятся с клиническим контекстом и ставят точечный диагноз. Лишь немногие другие подходы также сильно зависят от целостного восприятия и распознавания закономерностей. Клинический опыт ничто не заменит. Тем не менее полезно начать с нескольких отличительных признаков для каждой морфологии сыпи и знать ключевые отличительные признаки, которые следует искать. Сыпь обсуждается в этой главе, наросты и объемные образования — в следующей.

Примечание. Этот подход предлагает простую схему, помогающую начать распознавать типичные проявления обычной сыпи. Знакомясь с этой главой, полезно взглянуть на фото (например, используйте дерматологический атлас или зайдите на сайт www.dermnetnz.org). Нет легкого способа научиться распознавать морфологию. Предполагается, что вы знаете терминологию для описания морфологии. Также учтите, что атипичные проявления и менее распространенные типы сыпи не рассматриваются.

Начальный подход

Если вы узнали сыпь, детализируйте точечный диагноз с учетом дифференциального. Если вы не узнали сыпь, определите широкие морфологические группы (рис. 40.1).

Рис. 40.1. Морфологии сыпи

• Экзематозная и чешуйчатая сыпь. Зудящая сыпь ± ссадины, шелушение (легко отпадающие светлые кожные чешуйки) и лихенификация (толстый эпидермис с акцентированным кожным рисунком).
• Пузырьки, волдыри и пустулы. Подкожные папулы с жидкостью или гноем. В этих поражениях может находиться высушенная сыворотка и омертвевшие ткани, прилипшие к корке, которые можно соскрести (тяжелее, чем чешуйки), после чего остается мокрое основание.
• Эритематозная не чешуйчатая сыпь. Эритематозные не чешуйчатые макулы и папулы, белеющие при надавливании.
• Темная не белеющая сыпь. Гиперпигментированные не белеющие макулы и папулы.

Экзематозная и чешуйчатая сыпь

Экзематозную и чешуйчатую сыпь можно разделить на две перекрывающиеся группы (если не уверены, учитывайте обе).

• Дерматиты. Интенсивно зудящие экзематозные высыпания с нечеткими границами. Отличительной чертой хронического дерматита является лихенификация — видимое осязаемое утолщение эпидермиса с акцентированным кожным рисунком.
• Шелушащиеся папулы. Чешуйчатые папулы, бляшки и пятна, обычно разделенные и зудящие (зуд может варьировать от легкого до сильного). Следует отличать чешуйку от корки (остается после лопнувших пузырьков, волдырей и пустул).

Дерматиты

1. Есть ли вторичная причина? Ищите эти причины, потому что их можно лечить.

• Контактный дерматит. Любой дерматит, имеющий специфический рисунок (например, линии, прямоугольник, четкие границы) или соответствующий зонам контакта (например, под наручными часами), должен вызывать подозрение на контактный дерматит. Контактный дерматит может иметь раздражающий или аллергический характер. Соберите данные о воздействии для этих причин и проведите кожные пробы для подтверждения.
  • Руки. Профессиональная/бытовая химия, перчатки.
  • Запястье, уши, линия ремня. Украшения, часы, ремень.
  • Лицо и шея. Косметика, аэрозольные ароматизаторы (например, духи и освежители воздуха).
  • Другое. Кремы, препараты для местного применения.
  • Промежность. Влага, особенно при ношении подгузников.
• Застойный дерматит. Венозная гипертензия может привести к экземе нижних конечностей, гиперпигментации и даже к венозным язвам. Это наиболее заметно над медиальными лодыжками (см. главу 46).
• Чесотка. Всегда учитывайте в нужной демографической группе (например, люди, проживающие в доме престарелых, престарелые, менее экономически защищенные, недавно госпитализированные) или если особенно поражены межпальцевые перепонки на ногах и руках, запястья, подмышечные и лобковые складки. Чесотка классически проявляется в виде зудящих папул в перепонках и кожных складках, иногда с заметными чесоточными ходами, но после сильного расчесывания может напоминать дерматит. Узнайте о контактах с больными (кто-нибудь еще дома чешется?).

2. Если вторичная причина не найдена, рассмотрите идиопатические этиологии.

• Атопический дерматит (экзема). Начинается в детстве, имеет хронический характер с рецидивами. Особенно сильно поражает поверхности кожи с мышцами-сгибателями (локтевая и подколенная ямка) и часто выходит за их пределы. У пациента часто наблюдаются атопические сопутствующие состояния (т.е. атопический дерматит, астма, аллергический ринит) и отягощенный семейный анамнез.
• Ксеротическая экзема. Сухая с трещинами (рыбья чешуя), вызывающими боль, эритему и вторичную инфекцию.
• Нумуллярная (монетовидная) экзема. Монетовидные пятна и бляшки, как правило, в большом количестве на конечностях. Сначала они эритематозные, а затем становятся сухими и чешуйчатыми.
• Себорейный дерматит. Поражает в основном Т-зону лица и кожу головы.

Шелушащиеся папулы