Глава 13. Принципы лечения синдромов гипоталамо-гипофизарной недостаточности

Пигарова Е.А., Евсеева Ю.С.

Клинический случай — введение

Пациентка 38 лет. B возрастe 4 лет диагностирована краниофарингиома, резекция которой проведена транскраниальным доступом. В послеоперационном периоде назначены тиреоидин (использовавшийся в те годы экстракт высушенной щитовидной железы крупного рогатого скота) и десмопрессин в виде назальных капель. В возрасте 11 лет при КТ головного мозга был выявлен рецидив краниофарингиомы, появилась симптоматика надпочечниковой недостаточности в виде общей слабости, тошноты, головокружения и периодических болей в животе с послаблением стула, которая была подтверждена как вторичная лабораторно: АКТГ в 8:00 — 6 пг/мл (7,2–63,3), кортизол крови в 8:00 — 152 нмоль/л (171–536), свободный кортизол в суточной моче — 48,3 нмоль/сут (100–379). Пациентка компенсирована приемом 2,5 мг преднизолона утром и 1,25 преднизолона после ужина. Наблюдение в динамике показало продолженный рост опухоли и нарастающую внутреннюю гидроцефалию, в связи с которой в возрасте 13 и 18 лет были произведены шунтирующиe операции (вентрикулоперитонеостомия).

В возрасте 19 лет рост пациентки составлял 160 см, вес 69 кг (рост отца — 189 см, рост матери 154 см), половое оволосение отсутствовало и грудные железы не были развиты (степень I по Таннеру). Впервые консультирована эндокринологом, диагностирован гипопитуитаризм, развившийся после транскраниального удаления краниофарингиомы: вторичный гипотиреоз, центральный несахарный диабет, вторичный гипокортицизм, вторичный гипогонадизм [ЛГ — 0,01 мЕд/л (2,0–14,0), ФСГ — 0,01 мЕд/л (2,8–11,2), ИФР-1 — 56 нг/мл (76–345)]. Остеопороз без патологических переломов (Z-критерий в области поясничного отдела позвоночника = –2,8). OU — битемпоральная гемианопсия, миопия слабой степени.

Замещение: 1) Десмопрессин интраназально по 2 кап. 2 раза в день. 2) Левотироксин 125 мкг 1 раз в день/ 3) Преднизолон 5 мг по 1/2 таблетки утром и 1/4 таблетки после ужина. 4) кальция карбонат 1850 мг 1 таблетка 2 раза в день. В связи с первичной аменореей был назначен трехфазный препарат левоноргестрела и эстрадиола, на фоне которого наблюдалась регулярная менструальноподобная реакция.

При КТ и МРТ в динамике на протяжении последующих 19 лет изменения размеров остаточного компонента краниофарингиомы не зарегистрировано. B возрасте 38 лет рост 162 см, вес 75 кг. МРТ: боковые желудочки расширены до 38 мм. В расширенном турецком седле определяется остаточная ткань гипофиза размерами 1×13×8 мм («пустое» седло). В супраселлярной цистерне и в области дна III желудочка определяется дополнительная ткань неоднородной структуры, размерами 13×14×12 мм.

Пациентка предъявляла жалобы на эпизоды жажды и повышенное мочеотделение от 6 раз в сутки и более, сонливость, общую слабость, быструю утомляемость и снижение памяти. Лабораторные данные [на фоне перечисленных препаратов: кортизол в 8:00 — 6,5 нмоль/л (123–638), св. Т₄ 10,4 пмоль/л (9–20), ТТГ 0,02 мЕд/л (0,4–3,5), натрий крови — 134 ммоль/л, относительная плотность мочи — 1012 г/л, ГР — 0,4 нг/мл, ИФР-1 — 50 нг/мл (63–280), пролактин 365 мЕд/л (60–574), ЛГ — 0,01 мЕд/л (2,0–14,0), ФСГ — 0,01 мЕд/л (2,8–11,2)]. Проба с инсулиновой гипогликемией: максимальный ГР 2,1 нг/мл. По денситометрии минимальное значение минеральной плотности кости (МПК) в поясничных позвонках до –2,3 по Z-критерию; в области проксимального отдела бедренной кости и лучевой кости — МПК в пределах возрастной нормы. Пациентка интересуется возможностями улучшения самочувствия и работоспособности.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез

Гипопитуитаризм (гипофизарная недостаточность) — заболевание, обусловленное частичным или полным нарушением секреции гормонов аденогипофиза и проявляющееся недостаточностью функции соответствующих органов периферической эндокринной системы. Выделяют изолированный (нарушена секреция только одного гормона аденогипофиза), парциальный (нехватка отдельных гормонов) или тотальный (нехватка всех гормонов) гипопитуитаризм. В зависимости от этиологического фактора различают первичный (следствие первичного поражения клеток гипофиза) и вторичный (следствие нарушений гипоталамо-гипофизарной регуляции или патологии гипоталамуса) гипопитуитаризм.

Причинами врожденного гипопитуитаризма являются различные генетические мутации (табл. 13.1), о которых следует всегда помнить при выявлении гипопитуитаризма в детском возрасте. Приобретенный гипопитуитаризм развивается при поражении хиазмально-селлярной области — опухолях гипофиза, краниофарингиомах, герминомах, после облучения области гипофиза или гипоталамуса, родовой травмы, внутричерепного кровоизлияния, нейрохирургического вмешательства, гипофизита или повреждения ножки гипофиза. Помимо генетических и морфологических причин, гипоталамическая недостаточность (в частности, уменьшение секреции гонадолиберина) может быть связана с кахексией или чрезмерной физической нагрузкой [1, 2].

Таблица 13.1. Генетически детерминированные заболевания гипоталамо-гипофизарной системы