4.1. Диабетическая ретинопатия
Среди ведущих причин слепоты и слабовидения глазные осложнения СД. У лиц старше 65 лет ДР является третьей по частоте после глаукомы и возрастной макулодистрофии причиной снижения зрения.
Слепота у больных СД наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции. По данным ВОЗ, к началу ХХI столетия в мире насчитывалось более 160 млн больных СД. К 2025 г. эта цифра увеличится до 300 млн человек. В половине случаев СД длительное время остается не выявленным. Между развитием гипергликемии и установлением диагноза проходит в среднем около 10 лет, что приводит к увеличению числа больных ДР.
Описание первых случаев диабетических изменений на глазном дне появилось во второй половине ХIX в., вскоре после изобретения Г. Гельмгольцем офтальмоскопии. Термин «ретинопатия» (первоначально пользовались термином «диабетический ретинит») был предложен Т. Лебером, который также обнаружил пролиферативные изменения сетчатки у больных СД. В конце ХIX в. S. McKenzie и E. Nettleship описали микроаневризмы как признак ДР.
До введения в клиническую практику инсулина, открытого F.G. Banting (Ф. Бантинг) и C.H. Best (Ч. Бест) в 1921 г., количество больных с ДР было относительно невелико, поскольку большинство больных СД умирали до ее возникновения. Сегодня ДР является самым частым поздним микрососудистым осложнением, характерным для больных с СД и 1-го, и 2-го типа.
Патогенез
Окончательной схемы патогенеза ДР в настоящее время нет, но существует ряд теорий, авторы которых пытаются определить метаболические пути, приводящие к ее развитию. Так, S.A. Vinobes и соавт. (1988) обнаружили, что имеется прямая зависимость между стадиями ДР и концентрацией альдозоредуктазы в сетчатке. Альдозоредуктаза является ферментом, регулирующим скорость полиолового пути утилизации глюкозы, который активизируется при гипергликемии и инсулиновой недостаточности. Глюкоза превращается в сорбитол и далее, при участии полиолдегидрогеназы, во фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы, плохо диффундирующих из клеток, ведет к увеличению поступления воды внутрь клеток и нарушению электролитического равновесия. Повреждение эпителиальных клеток хрусталика, имеющих высокую концентрацию альдозоредуктазы, будет рассмотрено ниже. Однако высокие концентрации альдозоредуктазы имеются и в перицитах сетчатки и в шванновских клетках, поэтому некоторые исследователи полагают, что она участвует также в развитии ДР и невропатии.
Гипергликемия и повышение концентрации сорбитола способствуют адгезии нейтрофилов к эндотелию капилляров сетчатки. При СД изменяются реологические свойства крови, липидный состав тромбоцитов, тормозится фибринолиз, повышается вязкость крови и увеличивается активность тромбоксана А2, что приводит к агрегации тромбоцитов. Из тромбоцитов синтезируются тромбоцитарный фактор роста и тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток, которые активизируют ангиогенез и участвуют в патогенезе ретинопатии.
У больных СД отмечен рост активности ряда компонентов свертывающей системы, включая вырабатываемый эндотелием фактор фон Виллебранда (фактор VIII). Высокая концентрация компонентов VIII фактора приводит к гипергликемии, увеличению скорости образования тромбина и росту окклюзирующих поражений сосудов. Усиление агрегации эритроцитов и тромбоцитов ухудшает гемодинамику, возникает микротромбообразование и замедление ретинального кровотока, что способствует развитию гипоксии и ишемии сетчатки.
В условиях гипоксии макрофаги, моноциты и эндотелиальные клетки сосудов сетчатки начинают вырабатывать фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), который влияет на рост эндотелиальных клеток. Это приводит к неоваскуляризации, а новообразованные сосуды обладают повышенной проницаемостью стенки, формируются геморрагии, усиливающие гипоксию.
Одним из компенсаторных механизмов гипоксии является расширение венозного русла, что усиливает проницаемость сосудов и отек сетчатки.
Генетические факторы также участвуют в развитии ДР. Увеличение активности гена коллагена III типа при СД вызывает избыточный синтез коллагена, вследствие чего утолщается базальная мембрана и происходит окклюзия капилляров сетчатки. Возможно, в формировании ретинопатии участвуют и другие гены, например, ген окислительного стресса и антиоксидантной защиты.
Развитие ДР напрямую зависит от продолжительности заболевания. Так, у больных с СД 1-го типа в сроки до 5 лет от начала болезни признаки ретинопатии встречаются редко. Однако у больных с длительностью СД от 5 до 10 лет ретинопатия имеется в 27% случаев. При продолжительности заболевания более 10 лет ДР отмечена в 71–90% случаев, а после 20 лет — в 95%, причем от 1/3 до 1/2 из этих больных страдают пролиферативной ДР. У больных с СД 2-го типа через 20 лет от начала заболевания ретинопатия имеется примерно у 50%, а пролиферативная стадия обнаруживается у 20% из них.
Классификация
Предложено множество классификаций ДР (Краснов М.Л., Марголис М.Г., 1966; Кацнельсон Л.А., 1979; Zweng H.C. et al., 1977; L’ esperance F., 1977; Ивериели В.П., Чкония Э.А., 1980; Кашинцева Л.Т., 1980; Балашевич Л.И., Авербах Г.И., 1980; Ильков Л.Н., 1981). В современной классификации выделяют три основные стадии ретинопатии — непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную (рис. 4.1, 4.2, см. цв. вклейку). Однако при проведении крупных международных исследований принято пользоваться классификацией ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), предложенной в 1991 г. американской группой по изучению эффективности раннего лечения ДР. Она адаптирована к задачам лазерного лечения и позволяет точно фиксировать диабетические изменения сетчатки, определять тактику ведения больного и сравнивать полученные результаты.